Hoy pongo el caso de una tumoración operada el día de ayer, un ganglión de gran tamaño. El ganglión es un quiste que aparece a menudo alerdedor de las articulaciones y los tendones del pie y de la mano.
Los quistes sinoviales o gangliones, son de etiología desconocida, idiopáticos. Contienen un líquido transparente, claro, similar al líquido sinovial normal pero mas espeso. Se presume que representan una variante de la normalidad de las articulaciones o de la función de la vaina del tendón. Hay varias teorías sobre su etiología, algunas lo relacionan con un traumatismo previo en la articulación.
Un ganglión es un tumor quístico benigno formado a expensas de las sinoviales tendinosas o articulares que se localizan en las aponeurosis o en los tendones .
Está formado por una pared fibrosa con un contenido mucinoso rico en polisacáridos. El tamaño puede variar con el tiempo e incluso puede desaparecer de forma espontánea.
El diagnóstico se basa en su localización, en su aspecto clínico y su consistencia. Su forma es redondeada u oval, de consistencia blanda o muy firmes, por lo general doloros al presionarlos o si son muy grandes debido a la presión que ejercen en la zona. A menudo la luz pasa a través de estos quistes lo que puede ayudar al diagnóstico.
El tratamiento varía dependiendo del tamaño y el dolor del paciente. En principio debe de ser conservador, observando la evolución y evitando roces y presión en la zona. Si el quiste es doloroso, limita la dorsiflexión o la movilidad articular, pasamos a tratamientos cruentos como:
Eliminación del líquido del quiste para descomprimirlo, aspirándolo con una aguja e inmovilizando la articulación. Si el quiste recidiva, lo cual es muy frecuente con el anterior tratamiento, pasamos a la cirugía. En caso de extracción del líquido, posteriormente se puede infiltrar en el interior un corticoide.
La extirpación del quiste en ocasiones es difícil y a veces hay que extirpar un trozo de cápsula articular o de vaina tendinosa cercana al ganglión. La cirugía es el tratamiento que mejores resultados y éxitos da, pero aún así, estos quistes pueden recidivar.
Yo he extirpado varios y he tenido la suerte de no tener ninguna recidiva y espero que en este caso así sea. Simpre me cercioro bien de extirpar bien el quiste y dejar la zona limpia. Cuando son tan grandes como el caso que presento no suelen volver a aparecer al realizar una buena extirpación.
En estas primeras fotos podéis ver el gran tamaño del ganglión o quiste sinovial. He delimitado con el rotulador dermográfico los vasos que están alrededor, así como los nervios que podía palpar claramente y que eran nervios cutáneos. Se puede ver como estoy realizando parte del acto anestésico.
Identificación de vaso y nervios alrededor de la tumoración. No realicé ningún tipo de isquemia y podréis ver que a penas sangró la paciente.
En esta operación estuvieron Sandra Kaspar, la cual me ayudó durante la cirugía y mi hermano Antonio, el cual realizó este magnífico reportaje de fotos, algunas de ellas, preciosas.
Incisión evitando los vaso superficiales que se veían tras la piel.
Vamos disecando por planos, primero fascia superficial y luego fascia profunda.
Disecada la zona superficial nos encontramos con la masa tumoral.
El tumor era de gran tamaño y con gran contenido mucinoso.
Sigo disecando cuidadosamente para ir liberando el tumor de todos los tejidos e intentar no romper la cápsula, pero esta era tan fina que en una de las ocasiones se rompió un poquito y salió al exterior parte del contenido.
Aquí podemos ver por donde comenzó a drenar un poquito.
A medida que seguimos con la disección sacamos trozos tumorales fuera del núcleo principal. Todas las piezas son remitidas a anatomía patológica.
Seguimos disecando y aquí se puede ver claramente el vientre del quiste y se produce una eventración del mismo al liberarlo de las partes blandas que lo circunscriben.
Vamos separando los tejidos alrededor de la tumoración tanto en sus laterales, dorso y planta.
Retiramos lateralmente el tumor y comenzamos a ver los tendones del extersor largo de los dedos.
Disecando el tumor plantarmente con disección roma y tijera.
Preciosa imagen del vientre del quiste y una pequeña incisión por la cual está saliendo al exterior el contenido mucinoso. El que esto ocurra es por un pequeño fallo a la hora de disecar y haber roto un poquito la cápsula.
Voy disecando todo el tumor y voy viendo que este se extiendo longitudinalmente hacia zona proximal llegando a tobillo y hacia distal llegando a la articulación metatarso cuboidea.
El pedículo proximal estaba adherido a la vaina tendinosa del músculo extensor largo común de los dedos. No realicé mas incisión pues puede acceder bien por la parte interna, la piel dilataba bien.
Escisión de la parte proximal de la tumoración.
Ahora procedo a disecar la parte distal del quiste.
Esta parte fue un poquito mas compleja pues estaba bastante adherido y como he dicho, llegando a la articulación metatarso cuboidea.
Preciosa foto en la que podemos ver parte del quiste que estamos extirpando y los tendones del músculo extensor largo común de los dedos.
Fijaros como va saliendo el quiste a medida que realizo la disección distal.
La zona distal del tumor estaba adherida al tendón del extensor largo del 5º dedo.
Bonita foto y ver como la piel nos da margen suficiente como para no hacer una incisión mas amplia.
Debajo del tumor y una vez extirpado este, podemos ver el vientre muscular del extensor corto de los dedos.
Para finalizar vamos suturando por planos. Ver como se ven los tendones, los cuales tenemos que cubrir.
Reparando y cubriendo los tejidos que abrimos. Aquí suturando parte del retináculo inferior del extensor largo que nos encontramos y cubriendo los tendones.
Seguimos suturando y cerrando de profundidad a superficie hasta suturar la fascia.
Fascia suturada y tejidos reparados. Ahora toca piel.
Suturando piel con Monocryl de 4/0 en sutura intracuticular contínua.
La paciente es una mujer joven a la cual no quiero que le quede mucha cicatriz y este tipo de sutura hace una cicatriz muy estética posteriormente casi imperceptible una vez pasa el tiempo.
Sutura terminada. Ahora solo un vendaje semicompresivo y dos días de reposo relativo. Inmovilizo parcialmente el tobillo de la paciente durante 15 días pero puede caminar y realizar vida normal.