Dedo en garra. Mas sesiones clínicas en Colombia.

Hoy voy a poner la operación de dedo en garra que realicé la semana pasada, similar, muy parecida a la realizada esta mañana.

Como podemos ver, la paciente presenta un gran heloma en dorso del segundo dedo. La paciente estaba siendo tratada por otra compañera podóloga la cual le puso varias ortesis pero que no le solucionaban el problema y el dedo le seguía doliendo, no soportando ni las ortesis blandas ni otro tipo de artilugios que se había colocado ella misma. Le propuse la cirugía y aceptó inmediatamente. El deformación era semireductible, no quería que se le pusieran agujas y le dije que le tendría que realizar una artroplastia y dependiendo de los resultados intraoperatorios se la tendría que poner o no, pero que si con la artroplastia no fuese suficiente y le tuviese que realizar una artrodesis se la tendría que poner irremediablemente, lo cual aceptó y me firmó en el consentimiento operatorio. No hizo falta hacerle una artrodesis, con la artroplastia fue suficiente y la señora se fue sin aguja puesta, lo que ella quería.

Le realicé dos incisiones elípticas eliminado parte de la hiperqueratosis del dorso del dedo.

Aquí podemos ver el trozo de piel extirpada.

Incluso extirpando esta cantidad de piel, luego aún nos sobrará un poquito, lo cual no es problema pues el tejido se acomoda y se reabsorbe adaptándose a la nueva situación.

Exponemos el tendón extensor.

Realizo tenotomía y abro la articulación de una.

Posteriormente cortamos los ligamentos colaterales interfalángicos.

En estas dos fotos siguientes se ve perféctamente como corto los ligamentos, la hoja del bisturí pegada al hueso, entre este y el ligamento, y con un movimiento dorsal, corto el ligamento.

Esta foto es preciosa, el momento captado perféctamente.

Luxamos la articulación interfalángica y despegamos el tendón extensor del dorso de la falange llegando a la articulación metatarsofalángica y realizando capsulotomía dorsal de la misma lo cual es casi suficiente para que el dedo baje notablemente.

Aún así realizamos la artroplastia, que no es mas que cortar la cabeza de la falange proximal. En esta foto estamos cortando por el cuello anatómico, no por el quirúrgico, con la sierra sagital y no con la cizalla ósea. Prefiero ser mas preciso, mas exacto en la osteotomía de la artroplastia y que no me ocurra lo que me ha pasado mas veces, falanges fracturadas, migadas, melladas, por realizarlo con la cizalla. Cuando realizo artrodesis lo suelo hacer bien con la cizalla y si veo una mala calidad de hueso lo hago con la sierra sagital y posteriormente con la gubia ósea hago irregularidades en ambas carillas.

Cabeza de la falange cortada.

Podemos ver el hueco que queda, formando una neo-articulación que va a permitir que el dedo se mueva.

Con el Rongeur quitamos los bordes que pueden quedar cortantes y con la lima de hueso correspondiente limamos un poco los bordes para que queden redondeados y regulares.

Vista panorámica del quirófano durante la intervención.

Suturamos el tendón y los ligamentos con sutura absorbible. La piel la suturo con Prolene 5/0

Refuerzo con tiras de aproximación de Steri Strip.

Jorge Buch asistió a la intervención, Miguel Angel no pudo por tener ese día una operación en su consulta.

De nuevo voy a comentar algo sobre las sesiones clínicas en Colombia. Uno de los pacientes que exploramos fue al propio Doctor Abel Angee de Bogotá, el cual presentaba dolor en los pies. Tenía una ligera pronación, creo que una pequeña rotación interna femoral y el eje de la rótulas se miraban un poquito. Todo esto por intuición por el pantalón no le subía mas de la meseta tibial y el pantalón no le bajaba de la cintura, jajajaja.

Realizamos moldes de escayola para confeccionar plantillas de carbono, plantillas de resina, de cornylon, pero tuvimos problemas. Las vendas de yeso eran de fraguado muy lento, eran biodegradables y ecológicas, pero no aptas para la realización de moldes para plantillas. El horno del que disponíamos no era el mas adecuado para calentar el cornylon, si para el carbono, el cual lo calentamos con la gran y buena pistola de aire caliente que llevó la compañera Señora Delgado, o sea, la Bruja de Popayán. que si no es por ella, no calentamos na, de na.

Aquí estamos explorando a otro paciente. Este paciente es madrileño pero afincado en Colombia desde hace muchos, muchos años. El hombre es diabético, fumador tremendo y con neuropatía y vasculopatía diabética.

Tanto los pulsos tibiales como los pedios los tenía muy tenues.

Presentaba helomas digitales y hallux límitus.

Le confeccionamos una ortesis de silicona.

El mes ha terminado bien, mejor de lo esperado y mucho mejor que el mes de Diciembre de 2011. Entre ayer y hoy han salido varias cirugías, una de juanetes, una de dedos en garra, otra de metatarsianos y dos de onicocriptosis. En estos dos días he atendido a cinco pacientes de papilomas y de nuevo, el taller con bastantes moldes para la confección de plantillas.

Mañana comienza Febrero, espero que como  Enero, sea mejor que el del año pasado que fue sinceramente muy, muy bueno.

QUINTO VARUS (juanete de sastre). Sesiones clínicas en Colombia.

Los días que pasé en Colombia fueron intensos, de Cali a Popayán, de Popayán a Cali, de nuevo a Popayán, a Coconuco y de nuevo a Cali, y por esas carreteras que me estresan. Ayer hubo un corrimiento de tierra y derrumbe precisamente en la carretera Panamericana, un lugar por donde he pasado con frecuencia. Una "buseta", como dicen los colombianos, fue sepultada por el alud de tierra. Gracias a Dios no hubo muertos.          Durante mi estancia en Popayán me agarré un catarro que me dio un poco de guerra. En la foto estoy con la podólogo ecuatoriana Diana Flores. Me estoy tomando un pedazo de copa de té verde de Hervalife que me hizo con cariño mi amigo Javier. La verdad el té no me gustaba, pero lo tomaba agradecido y no se si el catarro me lo quitaba, pero me hacía ir a mear cada dos por tres. No sé si por el propio te o por el tanque de agua que me tomaba al tomar el té en ese pedazo de copa. Quiero advertir a los que toman té verde que tienen que tener cuidado al tomar medicamentos inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO), pues interfiere con estos.

En la foto, junto al cartel de la empresa organizadora del Seminario, Diana Flores de Machala, Abel Angee de Bogotá, Jakelin Delgado de Popán, Limber Freire de Quito, cada uno de un sitio bien distante, de Colombia y Ecuador, pero a muchos, muchos kilómetros unos de otros.

Jakelin Delgado a punto de comenzar una onicocriptosis junto a Diana Flores. Estas dos son grandes profesionales, lo he podido comprobar personalmente. Jakelin Delgado resuelve muchos problemas yatrogénicos que le llegan de muchos médicos, dermatólogos, etc. Diana, es además, fisioterapeuta y es muy arriesgada.

En la clínica de Jakelin Delgado las dos compañeras anteriores, Diana y la Señora Delgado.

En Pedi-Estética, el mejor consultorio de Popayán y uno de los mejores de Colombia sin duda alguna. El mejor que yo conozco. Si algún paciente en el Cauca y en el Valle del Cauca tiene algún problema de pies, que no dude en acudir a Pediestética, que será atendida por una gran profesional como es Jakelín Delgado, incluso los de Nariño (Pasto) pueden acudir.

Realizando un Fenol, al cual le saqué un gran trozo de uña.

Infiltrando a una paciente con fascitis. En Colombia hicimos de todo.

Ahora voy a poner el caso de la paciente que operé el miércoles, paciente a la que operé de Hallux Varus (juanete de sastre) y de un dedo en garra. A las operaciones asistieron el compañero Jorge Buch y mi hermano Antonio. En esta foto estoy con Jorge.

Mi hermano y Jorge.

Anestesiando.

Lavado quirúrgico de brazos y manos.

Incisión.

Disección por planos y la isquemia hace efecto hasta el momento.

Llegamos a cápsula articular.

Abrimos la cápsula articular y el tejido comienza a sangrar, la isquemia deja de funcionar.

Tenemos al paciente monitorizado y vemos que la tensión arterial ha subido mucho, tanto la sistólica como la diastólica. En ese momento la paciente tenía unos valores de 187-101mm Hg. A medida que subía la tensión, mas sangraba la paciente. El manguito de la isquemia estaba puesto a 250 mm Hg y no era ya suficiente para evitar la hemorragia. Decidí retirar la isquemia y desde ese mismo momento, el sangrado fue menos profuso.

Llegamos al metatarsiano y luxamos la articulación metatarsofalángica. Disecamos parte de diáfisis, lo suficiente para que nos permita realizar una osteotomía de Austin. La zona dorsal de la cabeza del metatarsiano y de la cabeza del mismo no la disecamos ni desperiostizamos para conservar la vascularización y no tengamos problemas de necrosis.

Realizamos la exostectomía, o sea, retiramos el juanete de sastre con la sierra sagital.

La paciente tenía buena prominencia ósea.

Prominencia extirpada. Ahora tenemos que cerrar el ángulo intermetatarsiano y para eso hacemos un osteotomía de Austin.

Realizamos la osteotomía de Austin, lo cual nos va a permitir desplazar hacia el eje del pie la cabeza metatarsal y reducir el ángulo entre el 4º y el 5º metatarsianos. Al realizar la osteotomía, no teníamos isquemia realizada pero de nuevo la tensión volvió a subirle y comenzó a sangrar un poco mas.

La paciente llegó a ponerse en 201-111 mmHg.

Una vez realizada la osteotomía Austin, desplazamos la cabeza.

Extirpamos la prominencia del ángulo que queda en la diáfisis después de realizar la osteotomía y desplazar la cabeza. La osteotomía la podemos fijar de múltiples formas, tornillos, agujas, suturas a tensión fuertes, alambres, e incluso dejarla sin fijar impactando los fragmentos pues es una osteotomía muy estable, descrita para realizarla sin fijación.

Lavamos la zona con suero fisiológico, ponemos una gotitas de Dexametasona y realizamos un bloqueo con Bupivacaína al 0.5 sin adrenalina.

Suturamos cápsula.

Suturamos por planos.

Realizamos una sutura intradérmica y queda la incisión totalmente cerrada, sin a penas notarse la cicatriz posteriormente. Podemos reforzar esta sutura de múltiples formas, con cianocrilato, con puntos de sutura de refuerzo, con tiras de aproximación (Steri Strips).    Todos estos problemas referidos de subidas de tensión de sangrados, etc., muchos compañeros los obvian debido a que no monitorizan a los pacientes cuando los operan, debido a que no le cogen una vía, debido a que operan sin unas medidas adecuadas. ¿Cuántos compañeros operan monitorizando a los pacientes?, pocos, muy pocos, y esto es duro que lo diga, pero es la puñetera realidad. Yo he operado a pacientes a los cuales en mitad de la operación les ha dado una bradicardia, una crisis hipertensiva, una elevación y bajada de los límites de oxígeno considerables, los hemos tenido que sedar, poner adrenalina vía endovenosa, poner oxígeno, etc., etc. Esto yo pensaba que solo me pasaba a mi, pero no, le pasa a todo el que opera y opera mucho con las medidas adecuadas de seguridad. Eso de que no pasa nada al operar es mentira, ni por cirugía MIS, ni a campo abierto. En una ocasión a una paciente que operé por técnica MIS y le realicé un Austin MIS, le dio un tromboembolismo pulmonar y hubo que ingresarla. La paciente era la madre de un ginecólogo del Hospital Clínico de Salamanca. Se salvó de milagro. Aún haciendo todo como se debe de hacer, a veces surgen problemas, cuando no los tenemos sin tomar las medidas oportunas, no es nada mas que suerte.

Muchos presumen de que nunca les ha pasado nada, de que no pasa nada, de que no ocurre nada. Algún compañero me ha comentado: pues yo opero mucho a pacientes de todo tipo, diabéticos, vasculares, etc. y no los monitorizo y no pasa nada, ni les cojo una vía. Este comentario, me lo hizo un compañero que es cierto que opera mucho y hasta ahora, ha tenido suerte, suerte que le sigo deseando pero puede que algún día se le vuelva en contra y le tiemblen las piernas.

Muchos podólogos, muchos, operan con anestesistas, monitorizando y tomando cogiendo una vía al paciente y así se debe de hacer, tanto en la propia clínica como en otra concertada, en un hospital o donde sea.

Nuestra cirugía, la Cirugía Podológica, o sea, la Cirugía del Pie en toda su extensión, se caracteriza por poder hacer muchos procedimientos en nuestra propia clínica habilitada para ello, por poder anestesiar nosotros a los propios pacientes, pero no por ello, operar sin las mas mínimas normas de seguridad para el paciente. No me refiero a una operación de onicocriptosis, o de una exóstosis, o de un pequeño quiste, o de un dedito por MIS, todos sabéis a lo que me refiero. Se que esto le puede escocer y doler a muchos compañeros Podólogos, pero es así y la realidad está ahí.