sábado, 12 de mayo de 2018

Dedo en martillo, operación. Operación sobrecarga metatarsal y dedo en martillo. Úlcera en paciente diabética. Viaje a Chile

 El lunes regresé de Chile y no he podido poner ninguna entrada en el blog hasta hoy por carecer de tiempo, pero en mi página de facebook he puesto muchos casos muy interesantes con algunos vídeos para los que estáis interesados en ello.
El blog y el facebook son dos cosas distintas, en el blog explico los casos y los voy describiendo, en facebook solo poco acotaciones escuetas sobre ellos.
Esta mañana han estado conmigo en quirófanos los compañero Sandra Kaspar, la Princesa de Armenia, y el Duque de Cáceres, Luis Pulido.
 He operado a una  paciente que presentaba una sobrecarga metatarsal en cabeza del segundo metatarsiano, rotura del ligamento metatarso falángico y dedo en martillo.
Le he realizado una osteotomía en V flotante, liberación del plato flexor, artroplastia y reparación de partes blandas, con acrotamiento del radio.
La paciente además presentaba un Hallux valgus asintomático, no doloroso y que no se contempló la cirugía del mismo. (Nullus dolor, nulla organorum, non tactus). No dolor, no trauma, no tocar.


 En la radiografía oblicua se puede apreciar la insuficiencia del primer radio, la subluxación metatarsofalángica en segundo radio, y el dedo en martillo, entre otras cosas.

 La cirugía la realizamos con anestesia extríctamente local, solo dos pinchazos en la diáfisis metatarsal y con 4 cc de mepivacaína.

 Realizo incisión dorsal paralela al tendón extensor y semielíptica en la articulación interfalángica media, donde se realiza la artroplastia para retirar la piel sobrante.

 En esta ocasión no he utilizado el bisturí eléctrico, no he sacrificado ningún vaso y hemos salvado todos.
Disección por planos y dejamos el paquete vasculonervioso a ambos lados, teniendo mucho cuidado de no tocarlos.
Realizo tenotomía y expongo la articulación interfalángica luxándola totalmente. 
 Liberación de los ligamentos colaterales sin llegar a cortar las fibras que los adhieren al tendón.
De esta forma hacemos un capuchón que posteriormente retraemos. 
 Retracción del capuchón con ligamentos, tendón y vínculam hacia proximal liberando la falange hasta su mitad.
 Una vez liberada la cabeza de la falange procedo a realizar la artroplastia, en esta ocasión con sierra sagital.

 Artroplastia.

Parte de la cabeza de la falange resecada por el cuello quirúrgico. 
 Con el Rangeur quitamos las esquinas y bordes.
Con la lima de Jhosep limo toda la superficie para dejarla lisa . 

Con estos gestos quirúrgicos ya hemos reducido la deformidad del dedo en martillo.
Ahora vamos elevar y a acortar el segundo metatarsiano. 
Diseco sin cortar el tendón extensor, tan solo lo retiro para acceder a la articulación metatarsofalángica. 
 Realizo capsulotomía dorsal y el ligamento lateral metatarsofalángico está roto por lo cual luego lo reparamos.
Abro la articulación y expongo la cabeza del metatarsiano.
Introduzco el Mc Glammary y libero el plato flexor. liberando toda la placa plantar flexora de la cabeza metatarsal.
En facebook he subido un vídeo realizando este gesto, así como vídeos de la artroplastia, de la osteotomía flotante en V y de la distracción de ambos fragmentos y elevación de la cabeza metatarsal.
Libero la cabeza metatarsal hasta el cuello para realizar la osteotomía. 
















 Realizo la osteotomía en V con la sierra sagital, vídeo que podéis ver en mi página de facebook. junto con la elevación de la cabeza metatarsal.

 Aquí vemos la osteotomía flotante en V.
Desde hace tiempo no he vuelto ha realizar ningún Weil pues me han dado mas problemas que otro tipo de osteotomías como la que hoy he realizado.  Cuando hacía Weil, tanto el simple como el triple Weil de Maceira, he tenido problemas, no siempre, no muchas veces, pero sí muchas mas complicaciones que con la osteotomía flotante en V, la cual eleva la cabeza metatarsal a la altura que el peso del paciente, la presión que este ejerce sobre el suelo al caminar y las fuerzas de reacción del suelo, la colocan. Nunca he tenido una pseudoartrosis, sí otro tipo de problemas, pero ya digo, muchos menos que con el Weil que se puso de moda.
Cuando se puso de moda el Weil y aprendí a hacerlo, dejé de realizar la osteotomía en V flotante, y de nuevo, después de muchos casos intervenidos, he vuelto a decantarme por la osteotomía flotante en V con la que tengo muchos mejores resultados, sin tener que hacer Weil en segundo y tercero, en segundo tercero y cuarto, en tercero y cuarto, tan solo osteotomía selectiva en V en el metatarsiano afectado.
Presiono la cabeza osteotomizada y se eleva.
 Realizo lavado con suero fisiológico, infiltro dexametasona y realizo un último bloqueo con Bupivacaína.

 Suturo por planos y al final realizo una sutura subcuticular contínua con Monocryl.



Sutura con Monocryl, una sutura de cirugía plástica que casi no deja cicatriz. Esta se puede reforzar con Indermil ( cianocrylato) o puntos simples distanciados de Prolene, o con nada.
Por último vendaje semicompresivo y para casa.
Este caso es el de una paciente diabética con vasculopatía, neuropatía y nefropatía severa, en diálisis, diabética, la cual presentaba una úlcera en el pulpejo del primer dedo, con osteomielitis y celulitis.
Se presentó en nuestra clínica en este estado, con fiebre y a punto de amputar el dedo.
La ingresé en el hospital de la Santísima Trinidad donde la tuve unos 15 días con antibioterapia endovenosa y curas diarias con Electrobioral y apósitos de última generación, así como desbridamientos diarios.
El resultado ha sido totalmente satisfactorio, la úlcera se ha cerrado y la paciente ahora está esperando un transplante de riñón.
Pongo las fotos de la evolución.





El lunes regresé de Chile donde estuve invitado a impartir un Simposio y varios talleres de onicocriptosis y de plantillas, los cuales fueron un éxito absoluto, tanto de asistencia como de objetivos cumplidos.
Mas de 158 personas asistieron a los eventos, a pesar de los boicots que los organizadores sufrieron por parte de varias entidades y podólogos y podólogas chilenos, tanto por parte de algunos profesores, profesoras como dirigentes de asociaciones.
Es extraño que celebrándose en la ciudad de Concepción, donde hay muchos podólogos, estos fueron los que menos acudieron y creo que todo fue por que les "aconsejaron" que no asistieran, de hecho, algunas podólogas de Concepción que estaban inscritas, retiraron su inscripción por que alguien les "aconsejó" que no asistieran.
Tengo que dar gracias a todos y cada uno de los que asistieron y a todos los que me realizaron regalos, algo que realmente me emocionó pues no esperaba nada de eso. 
Asistieron compañeros de Ecuador, México, Paraguay, Argentina, Brasil...
Me regalaron vinos, chocolates, Pisco, peanas de palosanto con un cuadro toreando y un recipiente de Tereré, cavas, espumosos.
Fuí con 45 kilos y me vine con otros tantos de regalo.
Muchas gracias a todos.
Muchas, muchas gracias a todos, pero en especial a dos personas, a mis anfitriones, a los organizadores de los eventos, a Europie y a Rosita Burdiles y a Jorge, los cuales, por tercer año consecutivo me han invitado y con los cuales nunca he tenido ningún tipo de problemas, cumpliendo siempre con lo pactado de principio a fin.
Gracias Rosita, gracias Jorge, podéis contar conmigo para lo que necesitéis. Estáis haciendo mucho por la podología chilena, mas de lo que algunos se piensan.. Estáis abriendo los ojos de mucha gente, llevando a Chile una podología mas avanzada, unos conocimientos muchas veces bastante por delante de lo que la podología chilena enseña, pero lo que digo siempre, el saber no ocupa lugar, el saber es aprender y, aunque algunas cosas no se puedan hacer allí, el tener esos conocimientos es cultura y es saber, saber lo que un podólogo debería de hacer y no hacer lo que hacen.
Un fuerte abrazo y a vuestra disposición.












































2 comentarios:

Nancy dijo...

Dr Benardino,solo me queda agradecerle por venir a enseñarnos y darnos a conocer su experiencia,me siento orgullosa de haber asistido a este gran evento.un abrazo gigante.

BERNA dijo...

Ha sido un placer y la verdad, me voy muy contento de todo.
Un fuerte abrazo
Bernardino Basas