miércoles, 16 de agosto de 2017

Brasil. Japón. Ucrania. Toreé de nuevo en público. Operación de tumoración. Quiste sinovial-Ganglión.

De nuevo me vuelvo a poner en el blog y en esta entrada voy a mostrar la cirugía de una tumoración que resultó ser un quiste sinovial o ganglión, hablaré algo del último festejo que he toreado y de mis próximos eventos.

En primer lugar pongo la secuencia fotográfica de la operación del quiste sinovial.
En esta cirugía estuvo presente el podólogo Chileno, Cristian Alarcón, el cual estuvo en nuestra clínica y tuvo la oportunidad de ir a quirófanos. Las fotos las hizo mi hermana Carmen.
En esta primera foto se puede ver la parte afectada por la tumoración.
La paciente es una chica que vino desde Ávila.
 Incisión.
 Disección.

El quiste estaba afectando a nervio a arteria. La parte distal lateral del pie tenía parestesias, notando la paciente adormecimiento, hormigueo y dolor. 
 Identificamos la arteria, lo mas complicado de toda la intervención. Tuve que despegar la arteria del tejido adherido y finalmente la laceré un poquito por lo cual tuve que ligarla en dos cabos sin necesidad de sacrificarla, sin cortarla.

 Una vez liberada la arteria seguí disecando liberando el nervio.

Liberadas las estructuras anatómicas, disecamos el tumor el cual presentaba dos pedículos. 

Uno de los pedículos era bastante profundo.

 Una vez extirpado el tumor, pongo una gotas de Dexametasona.
 Realicé sutura por planos, y la piel la suturé subcuticularmente con Monocryl para que no le quedase cicatriz.



 Podéis ver la sutura subcuticular de Monocryl y los dos cabos de la misma.
Con mi hermana Carmen y Cristian Alarcón en el quirófano.
 Estos días han estado con nosotros en nuestra clínica, desde la pasada semana, los compañeros de Ucrania Valentina y Alexey Demyachenko, los cuales me han contratado para ir en Noviembre a Ucrania y participar en unos eventos que están organizando.
Me han enseñado fotos de la aparatología disponible en Ucrania para podología y me ha sorprendido gratamente.
Ucrania es un país que ha pasado y está pasando una gran crisis, ha pasado por varias crisis y desde hace 30 años con la caída de la Unión Soviética, se independizaron en 1991, casi hace muy poquito, la verdad.
 A pesar de todo ello, utilizan micromotores, turbinas, contra ángulos (no utilizan Dremel como en otros países que se suponen mas desarrollados y están mejor económicamente), sus sillones son eléctricos y con uno o dos motores, etc., no humectan, no reblandecen, no humedecen; creo que me voy a llevar una buena impresión de Ucrania.
Valentina y Alexey están organizando unos eventos en los cuales hablaremos de distintas patologías, de su etiología, diagnóstico diferencial, síntomas y tratamientos; se realizarán talleres con pacientes con distintas patologías, se hablará de podología deportiva, de ortesis y de tratamientos ortopodológicos para el tratamiento de úlceras y heridas, habrá competiciones de quiropodias entre los asistentes y yo haré de jurado.
Hay personas en la vida a las cuales conoces de poco y notas un "feeling" especial. En cada país me ha pasado con ciertas personas, con las cuales comienzas una relación profesional y termina en una amistad de verdad.
En esta ocasión creo que la amistad comenzó en Salamanca y no en Ucrania, esperemos que todo se desarrolle según lo previsto.
 Valentina y Alexey han visto cirugía, ortopodología, quiropodias, etc.....no ha comenzado el evento que están organizando y ya están pensando en otro para el año que viene para realizar otro tipo de talleres. Pocas veces he visto tanto interés por aprender y por avanzar en la podología, y no para ellos, sino para llevar la Podología a Ucrania, la podología como debe ser, la podología española.
La Podología Española es un "icono" a nivel mundial, es el ejemplo para la gran mayoría de países, y algunos podólogos, desde hace tiempo, estamos intentando que en el resto de los países sea como en España.
Llevo viajando a América 25 años, he visto muchos avances en casi toda Latioamérica, pero muchos países siguen en el inmovilismo, parece que no quieren avanzar y ponen todo tipo de escusas, otros en cambio, van avanzando a pasos rápidos y con pie firme, pero incluso en estos, hay personas que dificultan este avance, bien por unos intereses o por otros.
 En lo que queda de año tengo previstos tres viajes donde he sido invitado a varios eventos. El primer país que voy a visitar en breve es Brasil, posteriormente iré a Japón y por último a Ucrania.


El sábado he vuelto a torear en público, en esta ocasión en El Cubo de Don Sancho, en Rollanejo.
En el sorteo no tuve suerte, me tocó torear el último, me tocó el animal mas grande y me tocó el animal mas complicado. A pesar de todo, estoy satisfecho con mi actuación, salí totalmente predispuesto y motivado. El animal tenía un pitón derecho peligroso, imposible, el picador no pudo picarlo por que el animal no se dejó, por lo cual, llegó con todo su ímpetu a la muleta.
En principio me doblé por abajo pudiéndole, pero el animal solo se entregó a medias por el pitón izquierdo. Lo intenté dos veces por el derecho sin éxito y me hizo pasar las de Caín, a pesar de todo, creo que salí del trance airoso, el público vio mis ganas y predisposición y vieron emoción en el ruedo.
Gané el trofeo al mejor quite, pero.....no estoy satisfecho del todo de mi actuación, debí estar mucho mejor.






miércoles, 2 de agosto de 2017

Operación de Juanetes (Hallux valgus). Ganglión-Quiste sinovial. Algunas compañeras y compañeros, destrozan todo. (Podomindundis)

 En la entrada de hoy voy a poner la operación de un Hallux valgus, coloquialmente conocido por juanetes. En mi página de facebook podéis ver otros casos de otras operaciones y estudios biomecánicos, además de otros casos interesantes que ya no pongo en el blog por que no me da tiempo, entre ellos unas fracturas del 5º dedo, de hoy mismo, espolones calcáneos, dermatosis, etc.

En este caso, realicé una osteotomía de Austin plantaflexora.
Se realiza insisión dorsomedial, disección por planos y capsulotomía.

 Realizada la capsulotomía luxamos la articulación y exponemos la cabeza metatarsal. Podemos ver la exóstosis y parte de la cabeza sin cartílago articular y el PASA desviado, la cabeza en flexión dorsal y hueso subcondral expuesto.
Retiramos el bunion, juanete, exóstosis, o como lo queráis llamar y realizo la osteotomía Austin con eje en flexión plantar. 
Realizada la osteotomía, desplazamos la cabeza hacia dentro para disminuir el ángulo intermetarsal y colocamos la cabeza en su sitio.
Al desplazar la cabeza, queda el saliente del vértice de la osteotomía, saliente que cortamos y lo dejamos a nivel.
esta osteotomía es muy estable, se diseñó para no ser fijada, y en este caso, no la he fijado, quedó treméndamente estable.
He realizado muchas osteotomías Austin sin fijar y os aseguro que no tuve ningún problema de osificación ni desplazamientos ni cuando las hice por cirugía MIS, que hice muchas, en cambio, sí he tenido problemas en algunas que he fijado.
Los que me seguís, no se si os acordáis, puse varios casos en los que tuve necrosis de la cabeza del primer metarsiano, casos de osteotomías fijadas. En varias ponencias he puesto casos de esos realizados por mi, con resultados desastrosos con necrosis de las cabezas. Al principio no me pasaba, pero cuando ya operas, mas, y mas, y mas.....los casos de problemas van apareciendo; tornillos que hay que sacar, agujas que migran, tornillos que se salen, osteotomías que se rompen, rechazos, infecciones y en otro orden, tromboflebitis, tromboembolias pulmonares, distrofias simpático reflejas (Síndrome de Dolor Regional Complejo), hematomas, Síndrome del dedo azul, necrosis,  etc.....
¿Nos os ha sucedido a nadie nada de esto??????, vaya, no me digáis que soy al único que le pasa; o una de dos, o sois treméndamente buenos, muy buenos, buenísimos de la muerte, y operáis de momento muy poco y ya os llegarán los casos, aún haciendo todo bien y teniendo todas las precauciones y cumpliendo todos los protocolos, que en ocasiones, como dice una compañera, son "protoculos".

Una vez hecho lo anterior, suturo cápsula y por planos.

Vendaje semicompresivo y a casa.
 Este segundo caso, que ya puse hace pocas entradas, es para recordarlo por que he tenido otro similar esta semana.
Ha resultado ser un ganglión o quiste sinovial que es lo que emití en el juicio clínico a anatomía patológica.
El estudio patológico ha emitido el siguiente informe:

El estudio histológico muestra estructura pseudoquística carente de epitelio de revestimiento constituída por pared fibrosa densamente colagenizada con rica trama vascular y áreas degenerativas. Conclusíón diagnóstica: Ganglión, quiste sinovial.
 Aquí está la secuencia de la intervención.


Me había propuesto no volver a hablar de la Podoprostitución, pero nada había dicho de los Podomendigos y los Podomierdecillas.
Sé que a muchos no le gustan estos términos, a muchos, por que se encuentran dentro de ellos y a otros, por que se identifican con las situaciones, pero, ¿Cómo llamáis a esto?
En un pueblo de Salamanca, un compañero está trabajando en una residencia y resulta que a la misma, se presenta otro compañero ofreciendo sus servicios; le dicen que ya tienen podólogo, pero el Podomendigo insiste en ofrecerse por menos dinero de lo que está cobrando el compañero que trabajaba; pues bien, echaron al otro compañero y el Podomendigo se quedó con el trabajo en la residencia.
En Salamanca capital no ha sucedido lo mismo, pero un compañero al que conozco en primera persona y del que soy uña y carne y parte de su alma, llevaba trabajando mas de 20 años en la Residencia Montevideo, ha día de hoy cobrando dependiendo de lo que presentaba el paciente, 25 euros, 30 euros, 50 euros (las onicocrifosis muy dejadas y que normalmente llegaban nuevas), corte de uñas 19 euros, etc, pues bien, la residencia ha sido gestionada por una nueva empresa y le propone al podólogo que allí iba, y digo iba, cobrar solamente 15 euros por acto, sea el que sea, y además, entregar dos o tres euros a los gestores de la residencia y facturar diréctamente a la residencia, cuando el servicio de podología lo paga el residente, toma castaña. El podólogo del cual digo, soy uña y carne y parte de su alma, dice que no, que si quieren que suban dos o tres euros el servicio y se lo queden ellos como gestores.
Quedan en estudiar el tema sabiendo el podólogo que no iban a aceptar pues ya llevaban otras residencias en las cuales tenían a otras dos podólogas que iban por una mierdecilla de dinero.
Pasan unas semanas y el podólogo quedó en ir, pero nada estaba coordinado y un día que tenía que ir, llamó a la residencia, no tenían preparado nada y no fue. Llamó para hablar con la gerente de la Residencia Montevideo y le dijo que había 6 personas preparadas por si quería ir pero que luego ya no pues contaban con otra podóloga que lo hacía mucho mas barato. Como es lógico, el podólogo, solo por dignidad, no fue a atender a esas 6 personas, y a partir de ahora, va una Podomierdilla de las que cobra muy poquito y le entrega una cantidad a la Gerencia de la residencia. Va de residencia en residencia, de aldea en aldea como un titiritero pero con menos dignidad, donde otros cobraban 20,25,30, 35, ella va por bastante menos. 
¿Cómo llamáis a eso?....algunos buscarse la vida, otros, competencia desleal, yo, Podomendigos, Podomierdecillas y creo que todos, tenemos razón. Rectifico, no son ni Podomendigos ni Podomierdecillas, son Podomindundis.
Hay que tener dignidad chiquillas.




viernes, 21 de julio de 2017

Fascitis plantar con Topaz. Espolón calcáneo. Rotura de Tendón de Aquiles. Operación de Juanetes (Hallux valgus)

Esta semana he tenido varias cirugías, una de Hallux valgus, otra de exóstosis subungueal, una de uña incarnada (onicocriptosis), y hoy una de fascitis plantar y espolón calcáneo.
Como no me da tiempo a poner todo, en la entrada de hoy, voy a poner las intervenciones de fascicitis plantar con TOPAZ y espolón calcáneo. 
Esta mañana he operado a una paciente que me mandó desde Albacete el compañero Teatino, al cual le doy las gracias.
La paciente, una mujer joven, estaba ya desesperada, le habían hecho de todo para solucionar su talalgia, una fasciosis con fascitis y un gran espolón calcáneo, el cual, no era el causante de su dolor, pero que decidí quitárselo y así, eliminar una posibilidad mas.
Hace un año que no quitaba un espolón calcáneo pues el espolón no es el causante del dolor y el espolón no es causa sino consecuencia, pero en algunos casos como este y el último que quité decido eliminarlo cuando hay varios factores que me lo indican, uno de ellos es la necesidad psicológica del paciente, el tamaño del espolón, el autoconvencimiento por parte del paciente que el espolón tiene algo que ver, que varios profesionales no muy familiarizados con el tema y sin saber que el espolón no es la causa del dolor, le hayan dicho que tiene espolón y que por eso le duele, que lleve muchos meses, mas de una año realizándole todo tipo de tratamientos sin éxito, y la desesperación por parte del paciente con un dolor invalidante que nadie le ha solucionado y no quiero dejar nada en el aire, por que ¿y si le opero solo la fascia y le sigue doliendo como puede suceder?........
En este caso decidí hacerle tres cosas pues la paciente estaba desesperada y llevaba mas de un año y medio sin poder casi caminar. Se habían descartado otras posibles patologías causantes de talalgias, le mandé electromiografías y electroneurografía siendo estas normales, le mandé RM y  Gammagrafía en dos tres fases, pool de sangre y fase ósea, realizando el rastreo al momento de la inyección, a la hora y a las cuatro horas, realizándole una muestra antero y posterior, fijándose el trazador en la zona de la inserción de la fascia y en el tercia proximal de la misma, descartando problemas óseos y atrapamientos nerviosos, no edema óseo y sí de partes blandas.
Le realizé la osteotripsia del espolón calcáneo, se lo quité por Cirugía MIS y por vía medial, prefiero hacerlo de esta forma y no como propone Mariano de Prado, que también es una buena vía, pero en este caso además, realicé fasciotomía parcial por la mismas técnica MIS y además, el TOPAZ, el cual es la técnica que mejores resultados me está dando para las fascitis, fasciosis, tendinitis, tendinosis....y siempre con un porcentaje de resultados negativos, rondando la efectividad entre el 80% y el 95% dependiendo de la patología y el tiempo de evolución de la misma.
 Para realizar la intervención en el punto exacto, realizo las mediciones en la radiografía a escala normal y las llevo al pie, mapeo la zona donde voy a aplicar el TOPAZ y realizo la anestesia.
Anestesio el Tibial Posterior y luego refuerzo la zona a intervenir. 
Al reforzar la zona donde voy a realizar la osteotripsia y la fasciotomía, inmediatamente fluyó la sangre hacia la jeringa al haber penetrado en la arteria plantar medial y tuve que rectificar la zona de incisión y retrasarla un poquito. 
 Realizo una incisión simplemente con la anchura de la hoja del bisturí del número 15.
Dilato la incisión con un mosquito.
 Con un elevador romo de Sebileau me introduzco hasta hueso despegando el tejido sin traumatizarlo y hacer un tunel para introducir la instrumentación, micromotor y limas.
Con el bisturí realizo la fasciotomía parcial. Lo introduzco en sentido longitudinal y luego lo giro con el filo de la hoja hacia la planta y corto parte de la fascia. 

Posteriormente introduzco el elevador romo y me aseguro de estar en la zona del espolón con el intensificador de imagen. 
 Introduzco el micromotor y freso el espolón para reducirlo.
 Posteriormente, con una lima de Bell limo el hueso y lo redondeo.
 Compruebo a tiempo real con el fluoroscopio lo que estoy haciendo.
 Termino de fresar la zona con el micromotor.
Una vez quitado el espolón, me dispongo a elongar la fascia y a aplicar el TOPAZ. 
 En la zona afectada y mas dolorosa, la cual he mapeado anteriormente, punciono la zona donde voy a introducir la punta del terminal del TOPAZ, para realizar la Coblación.
 
Topaceando la zona.

Finalizamos la intervención con un solo punto de sutura y poniendo tiras de aproximación para realizar un vendaje semicompresivo.
Esta técnica la introduje yo en Europa hace ya varios años, siendo el único que la realicé durante bastante tiempo gracias a los hermanos Goez, grandes y eminentes podiatras de Estados Unidos que fueron los que me la enseñaron, además de ser parte de mi familia pues somos mas que grandes amigos. 
Posteriormente, la comenzaron a utilizar algunos traumatólogos y otros compañeros podólogos, pero aún son muy pocos profesionales en España los que la utilizan.

Sigo mas abajo comentando otro caso.



 No todo sale como queremos. En ocasiones los resultados de nuestros tratamientos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, nos fallan.
Hace 10 meses operé a un atleta que presentaba una exóstosis de Haglund y tendinitis de Aquiles. 
Le realicé una alargamiento del tendón de Aquiles, le apliqué TOPAZ y le quité la exóstosis.
Al principio todo bien, pero al pasar los meses comenzó con molestias en la zona y se le formó una fibrosis. Le mandé fisioterapia y que intentaran romperle esa fibrosis pero fue empeorando sin saber que es lo que pasaba.
 Pasan los meses y el dolor le impide realizar una vida normal.
Le mando realizar una Resonancia Magnética y observamos que tiene una rotura parcial longitudinal del Tendón de Aquiles con bursitis.
En principio le he mandado inmovilización.
Es complicado a veces controlar todas las situaciones, y a veces, como en este caso, uno se siente disgustado, preocupado y bastante apesadumbrado.