miércoles, 4 de noviembre de 2015

Osteotomía flotante en V. Regreso de Colombia y a tope desde el primer día.

Estoy recién llegado de Colombia, apenas han pasado 18 horas desde que he venido y ya comienzo a trabajar. He llegado a Salamanca a las 21:30 de ayer, habiendo salido de Popayán a las 18:30 y de Bogotá a las 21:30 h., total, 24 horas de viaje hasta mi casa, y hoy a las 8:30 ya estaba en la clínica, sin apenas haber podido dormir por el cambio de horario.
Hoy he operado a una paciente de Barcelona a la cual ya la habían intervenido. La pobre está operada de cáncer de colon, y metástasis en el hígado, así como de nódulos reumatoideos en los pies y en los codos. Ha estado bastante tiempo con quimioterapia  y la operaron en Barcelona de los pies, un gran profesional pero como a todos nos puede pasar, la paciente no quedó bien y presentaba grandes dolores en la planta del pie.
A la paciente le extirpó un nódulo del pie izquierdo por vía plantar y desde entonces presenta grandes dolores.
Podéis ver en estas dos primeras fotos las radiografía preoperatoria, en la cual se observa la subluxación metatarsofalángica del tercer dedo, la desviación del mismo y como este empuja al cuarto y al quinto.














Por la parte plantar presenta un heloma cicatricial y cicatriz dolorosa tipo queloide; además de esto se le ha producido una sobrecarga metatarsal que es es lo que hace que este heloma cicatricial sea mucho mas doloroso pues antes de marchar a Colombia le realicé una descarga y dice que estuvo  mucho mejor y le dolió mucho menos.
La subluxación metatarsofalángica se acrecienta en bipedestación y el tercer dedo se separa aún mas del segundo. 
Esto es debido a que cuando la operaron para sacarle los nódulos, casi con seguridad, se le rompió o se le cortó el ligamento metatarsofalángico lateromedial así como la placa flexora. La cirugía se la realizaron hace 3 años  y dos meses por lo cual no creo necesario reparar la placa plantar.
Mi cirugía ha ido encaminada a elevarle la cabeza metatarsal para quitarle la sobrecarga en la la zona e intentar que desaparezca en la medida de lo posible esa cicatriz.
Le he realizado una osteotomía flotante en V, e intentado suturar el ligamento, he suturado a tensión los tejidos fibrosados y he realizado capsulotomía dorsal y laterolateral. Por último le he infiltrado Bleomicina en la zona del heloma cicatricial. Hay cirujanos plásticos que utilizan frecuentemente la Bleomicina infiltrada en los queloides, ese tejido se necrosa y se recupera luego bien. Yo le he infiltrado en la zona donde la cicatriz era mas gruesa.
La intervención la realicé con anestesia local, pero tuvimos que sedar a la paciente pues no presentaba una tensión por las nubes.
La cirugía ha estado concurrida. Hoy han venido a la operación Sandra Kaspar desde Zaragoza, Miguel Angel Agudo desde Ponferrada, León, y Diego Dominguez desde Valladolid.
Diego es el que se ha lavado hoy y Miguel Angel ha sido el fotógrafo.

Como dije, tuvimos que sedar a la paciente pues tenía una tensión muy alta. Al principio de la cirugía tenía 198 mmHg/116 mmHg y posteriormente le bajó a 169/101 siendo aún muy alta la tensión.
En otro orden de cosas la paciente presentaba una piel muy fina, sensible y frágil, rasgándose la incisión cuando Diego separaba la zona proximal de la misma, aprovechando este incidente para realizar una Z y alargar la pie y con ella el tejido dando un poquito mas de elongación al dedo. 
 Realizando la incisión.
Incisión y tejido graso.
 Separando y disecando por planos.
Separación del tendón y capsulotomía.
 Introducción del McGlamry.
Al introducir plantarmente el McGlamry rompo la fibrosis plantar y todas las adherencias que había. Podemos ver como con solo este hecho se eleva la cabeza metatarsal. 
Procediendo a la osteotomía en V flotante.

El hueso también tenía una consistencia un poco osteoporósica. Hay que tener en cuenta que la paciente está siendo tratada con corticoides, arcoxia, duphalac.....
 Osteotomía en V realizada.
Se ve como se eleva la cabeza. Es una osteotomía muy estable. 
Presiono plantarmente la cabeza y esta se eleva sin oponer resistencia. 
Observar como se ha elevado la cabeza del metatarsiano.
La paciente va a apoyar desde el mismo día de la cirugía y la cabeza del metatarsiano se colocará en la posición de elevación que la presión ejercida en la zona por el peso de la paciente y la resistencia hagan, con lo cual, no nos planteamos cuantos milímetro tenemos que elevar la cabeza, esta se posicionará en la posición que estas fuerzas quieran, en la posición idónea para no tener casi presión.
Suturando.
Aquí se puede ver como el dedo se ha estirado, se ha colocado en una posición mucho mas correcta y no está ni doblado ni torcido.
 Sutura de la piel y ver la Z que hubo que hacer.
Infiltrando la Bleomicina en la zona cicatricial queloidea.
Colocando tiras de aproximación las cuales dejaremos durante 15 días.

Bueno, estoy un poco cansado, espero dormir algo mas esta noche y comenzar mañana de nuevo operando. Ahora tengo cirugías todos los días hasta el lunes, alguna de ellas un poco complicadas, como la del lunes.
Como dije, esta paciente ha venido a operarse desde Barcelona, la paciente de mañana es de Salamanca, la del jueves es de Bejar, la del viernes de Guijuelo y la del lunes de Zamora. 

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