lunes, 3 de agosto de 2015

Espolón calcáneo. Talalgias. Fascitis, fasciosis, atrapamientos nerviosos, edema óseo, congestión del calcáneo, etc, etc....

El viernes he tenido tres pacientes con tres grandes espolones calcáneos. Venían después de haber ido a varios profesionales sin que los resultados de los tratamientos que le había hecho fuesen efectivos. Dos de los pacientes estaban diagnosticados de Espolón Calcáneo según figuraba en los informes de traumatología, lo que es un mal diagnótico, pero lo peor es que los habían visto otros podólogos que al ver las radiografías le habían dicho lo mismo, que tenían espolones calcáneos. Efectivamente que tenían espolones calcáneos pero ese no es el diagnóstico correcto y mucho menos el origen de su dolor.
El otro caso es peor aún, venía después de deambular por varios profesionales y el traumatólogo de la seguridad social en el informe, como diagnóstico, había puesto y le había dicho que tiene una talalgia y espolón calcáneo, toma ya, se curó en salud. El decir que tiene una talalgia es no decir nada, tan solo decir que tiene dolor en el talón,  pero no la causa de ese dolor.
A los tres pacientes le habían hecho casi todo tipo de tratamientos y las únicas pruebas complementarias que le habían realizado era radiografías, no mas. Les habían recetado antiinflamatorios por vía oral, les habían dado fisioterapia, mesoterapia, electroterapia, a dos de ellos le habían dado sesiones de EPI, les habían dado también sesiones de Onda de Choque de las potentes, no de las que hacen cosquillas, a uno de ellos le habían puesto infiltraciones de Trigón Depot, a otro, infiltraciones de plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento) y los tres, traían varios pares de plantillas. Ninguno de los tratamientos habían sido efectivos a ninguno.
El tema de las talagias es un tema muy arduo y espeso, algo que es realmente complicado y en el que todos los profesionales fallamos sistemáticamente. Efectivamente también acertamos en gran número de casos, para eso está la preparación, el estudiar, los conocimientos, pero estos son siempre insuficientes y fallamos mucho en ciertos diagnósticos. En otros casos no fallamos en los diagnósticos, pero los tratamientos no solucionan la patología, ¿qué ocurre entonces?.....pues que fallamos en los tratamientos y que estos nos son lo efectivos que algunos piensan o creemos y mucho menos los tratamientos poco contrastados científicamente.
El hablar de talalgias es hablar de dolor en el talón, talón plantar y talón posterior, pero dolores procedentes de patologías muy diversas como fascitis, fasciosis, tendinitis, tendinosis, atrapamientos nerviosos, atrapamiento del Nervio de Baxter, atrapamiento del Tibial Posterior, Síndrome del Seno del Tarso, problemas vasculares, artropatías, edema óseo, congestión del calcáneo, etc., etc,. etc. El llegar al diagnóstico certero después de descartar varios diagnósticos diferenciales es lo complicado,  pero ¿qué ocurre cuando varios profesionales diagnosticamos por ejemplo a un paciente de una misma patología y los tratamientos no son efectivos?....en algo estamos fallando.
Yo tengo montones de pacientes diagnosticados de fascitis y fasciosis por mas de cinco profesionales entre traumatólogos y podólogos, incluso por mi mismo, y aún coincidiendo todos en el diagnóstico, ningún tratamiento ha sido efectivo, incluso he operado a algunos pacientes que han seguido con dolores incluso después de la intervención. ¿Qué es lo que ocurre?. A mi me extraña cuando muchos compañeros dicen que esos solucionan casi todo, unos lo solucionan todo con EPI, otros con Ondas de Choque, otros con Plasma rico en Plaquetas, factores de crecimiento, otros con el LED......o yo soy tonto o un grandísimo ignorante.
Os puedo asegurar que ni las Ondas de Choque, ni la EPI, ni las células madre, ni el plasma, tienen grandes porcentajes de eficacia, y muchísimo menos el LED o los láseres de cuatro pesos. Sí es cierto que en muchos casos, tanto la EPI, el plasma y las Ondas de Choque de alta energía han resuelto problemas de fascitis y fasciosis que no se quitaban con nada, pero bajo mi experiencia y en la recopilación de datos de cientos de pacientes que nos llegan a nuestra clínica con fascitis y fasciosis, casi puedo asegurar que no superan la efectividad del 60%, por lo cual son de eficacia media.
En muchos de los casos achacamos el dolor del talón, a la fascitis, a la fasciosis,  al tener un acortamiento de los gastrocnemios, de la musculatura posterior,  al acortamiento del tendón de Aquiles y en muchos de los casos es cierto, pero.....¿qué ocurre cuando hemos realizado un alargamiento del Tendón de Aquiles, un alargamiento de Gastrocnemios, hemos realizado terapia física de toda la musculatura posterior para alargarla y después de todo esto el dolor del talón persiste?...........
En mi práctica llevo operados a dos pacientes a los cuales se les había realizado un alargamiento de gastrocnemios, uno en Madrid y otro en Valencia. A ambos les seguía doliendo el talón a pesar de haberle alargado los gastrocnemios. Presentaban fascitis plantar y a ambos les operé con el TOPAZ, 
A uno de ellos se le solucionó el problema, nunca mas ha sentido dolor, pero el otro, a pesar del alargamiento de Gastrocnemios a pesar del TOPAZ, siguió con dolores. Después de eso, le propuse como posibilidad darle sesiones de K-Láser Cube 4 y milagro, los dolores desaparecieron.
¿Qué es lo que está pasando con todos estos casos?......creo que aún tenemos mucho que preguntarnos y mucho que contestarnos. Queda mucho por aprender. Yo he utilizado todo tipo de tratamientos con resultados muy diversos y variables para todo tipo de talalgias y no hay ninguno efectivo al cien por cien ni que se le aproxime.
He operado fascitis con cirugía MIS, con TOPAZ, a campo semi abierto, he puesto infiltraciones de todo tipo, Ondas de Choque, he utilizado todo tipo de tratamientos y la verdad, no podemos o no puedo decir que ninguno de ellos sea la panacea y vamos probando, en nuestro caso comenzando por los tratamientos menos cruentos y menos costosos para el paciente para ir pasando a otros tratamientos siempre que estos nos vayan solucionando el problema, dejando para el final la intervención quirúrgica con TOPAZ, la cual nos ha dado unos resultados de 80% para fascitis y fasciosis y de un 90% para tendinitis, sobre todo de Aquiles. 
¿Cuál es la fisiopatología, los mecanismos de producción de ciertas talalgias?, es complicado saberlo y yo pongo en duda muchas de las teorías, algunas de las cuales están quedando obsoletas. Por ejemplo en muchos países latinoamericanos aún hablan mucho de espolón calcáneo y del dolor producido por el espolón calcáneo cuando ya es sabido que el espolón calcáneo no duele y este es consecuencia y no causa. Comprobado está que el espolón se forma tanto en el espesor del músculo como en el espesor fascial, ¿es la misma causa?, ¿Por qué unos se originan en el espesor muscular y otros en el espesor fascial? 
Creo que aún hay muchas preguntas por contestar y que no sabemos de la misa la mitad. En ocasiones por ejemplo, diagnosticamos un atrapamiento de la rama medial del nervio calcáneo plantar, atrapamiento del nervio de Baxter, atrapamiento posterior, todo por la clínica y sintomatología, pero las pruebas complementarias no nos sacan de dudas, no nos aclaran nada, ningún tratamiento funciona, operamos y......sigue doliendo, concho, ¿en que hemos fallado?
Por otro lado hay montones de tratamientos que se utilizan por si suena la flauta sin tener una experiencia clínica contrastada. 
Hace años se puso de moda para el espolón calcáneo y la fascitis las Ondas de Choque, el Shockwaves o ESWT.  Este tipo de ondas ultrasónicas bien electomecánicas o eletrohidráulicas, fueron muy utilizadas en un principio como de primera elección en fascitis crónicas o en pacientes que presentaban espolones. La eficacia fue relativamente buena al principio pero a medida que crecía la demanda el porcentaje de efectividad bajó muchísimo. Este tipo de terapias se sigue utilizando pero con menos asiduidad que hace 10 años. 
Las Ondas de Choque mas efectivas son el OssaTron, la cual llamaron cirugía extracorpórea no invasima. Son ultrasonidos de muy alta potencia que deben ser guiados por radioscopia o ecografía.
Estos aparatos tienen un coste muy elevado y una eficacia que no supera el 60%  .
Yo antes de operar a un paciente, como alternativa tengo las ondas de choque igual que cualquier otro tratamiento que el paciente no haya probado.
Ahora resulta que se han puesto de moda en Sur América y se han puesto de moda aparatitos de ondas de choque de baja potencia que nada tienen que ver con las Ondas de Choque que he comentado y que su efectividad ni está demostrada ni contrastada. Son aparatitos de ultrasonidos pequeños y que no cuestan mucho pero cuya efectividad es dudosa. Nada tienen que ver con el OssaTron ni con el Dornier Epos, con el Sigma o con El Epos Ultra. Estos pequeños aparatitos de Shockwaves solo pueden tener un pequeño efecto analgésico a corto plazo, pero nunca un efecto metabólico o de cavitación pues no disponen de altas energías.
Otro tratamiento que estoy utilizando para muchos tipos de talalgias son las infiltraciones de Colágeneo MD y soy sincero, con resultados muy variable, una de cal y una de arena. Me ha resultado mucho mejor para tendinitis de Aquiles que para fascitis o para talalgias inespecíficas.
También es un tratamiento nuevo y no podemos decir absolutamente nada a favor o en contra. Sí tengo algún caso espectacular que a punto de operarse le pusimos 8 infiltraciones y se le quitó el dolor y no se operó.
Hace unos años estuvo también de moda la EPI, o electroestimulación percutánea intratisular. Hoy en día la utilizamos poco pues la eficacia para fascitis hemos visto que no es muy alta, no superanado el 60% y la tenemos como un tratamiento mas por si acaso pero no como uno de los favoritos. Muchos atletas, la mayoría, vienen ya con bastantes sesiones de EPI dadas sin resultados, por lo cual cada vez las tenemos menos en cuenta.
También es cierto que han solucionado casos que otros tipos de tratamientos no han solucionado y es lo que digo, ¿qué es lo que pasa con todos estos tratamientos, con los pacientes y con nuestros diagnósticos.?
Un tratamiento que sin saber realmente por qué, nos está dando muy buenos resultados en casi todo tipo de talalgias sobre todo agudas, es el K-Láser Cube 4. En algunos casos hemos tenido resultados sorprendentes y como no, fracasos estrepitosos.
 Si un paciente me viene sin tratar o me viene con plantillas que le han hecho pero estas veo no son las correctas para la patología que presenta, no dudo en proponerle hacer otras plantillas. Las plantillas para las fascitis, fasciosis, tendinitis y tendinosis tienen una alta efectividad, una gran efectividad y es uno de los tratamientos de primera elección. Lo malo es cuando me vienen con 4 pares o 7 pares de plantillas hechas por otros, entonces es difícil convencer al paciente de hacerle otras, además, ¿por que van a funcionar las nuestras y las otras que le han hecho no?......pues a veces pasa.
Cosa parecida a otros tratamientos pasó con el Kinesio o vendaje neuromuscular, el cual hace años estuvo muy de moda y hoy cada vez mas en desuso. Para la fascitis casi no hace nada, sí en algunos pocos casos, pero la eficacia es muy limitada. Ojo, estoy hablando para fascitis y otras talalgias. Hace años se usó mucho pero la evidencia clínica es que para talalgias es muy poco efectivo y no digo que sea nulo.
El vendaje funcional sí ha demostrado ser un buen tratamiento con una eficacia aceptable.
Casi todos los deportistas con fascitis  o fasciosis que tratamos, en algún momentos le hemos puesto este tipo de vendajes o se los han puesto y con resultados aceptables, lo que ocurre es que la eficacia en muchos de los casos es para corto o medio plazo, no suele ser un tratamiento definitivo ni final.
Otro tratamiento aceptable es el MTP o masaje transverso profundo, un masaje para relajar la fascia que es un tanto doloroso y con eficacia en corto espacio de tiempo pero con resultados no muy duraderos por sí solo. 
Las infiltraciones con plasma rico en plaquetas siguen siendo una alternativa mas, no de primera elección y con resultados discretos, rondando entre el 60%,65%. Por qué digo esto, pues por que al 65% de los pacientes que he operado de talalgias, anteriormente se le habían infiltrado factores de crecimiento con resultados negativos.
Otro tratamiento que sí es bastante efectivo sobre todo en procesos agudos son las infiltraciones de corticoides, para unos tan denostadas y para otros como tratamiento de elección. Su eficacia es bastante alta pero cuidado, cuidado. 
No sé si muchos estáis pendientes de los campeonatos de atletismo. ¿Os habéis fijado en los Campeonatos del Mundo de Atletismo celebrados en Colombia donde estuve de podólogos, o en los Juegos Panamericanos o en los Campeonatos de España Absolutos que se están celebrando ahora?...........¿Habéis visto el nuevo tratamiento de moda para tendinitis, contracturas, distensines, molestias?????....ya lo comentaré. Cada vez son menos los deportistas que en la actualidad utilizan el VNM y ahora viene otra moda, pero tranquilos, el VNM se seguirá utilizando.

A los tres pacientes que atendí les convencí de que no eran los espolones lo que le dolía y fue muy sencillo, con el fluoroscopio les miré el otro pie el cual no les dolía y también tenían espolones calcáneos, tan grandes como en el pie que les dolía.
A uno le habían dado varias sesiones de EPI y le habían hecho unas plantillas cerca de Salamanca, viene derecho a operarse, de momento le vamos a hacer otras plantillas y si no se le pasa le daremos con el K-Láser Cube 4.

6 comentarios:

Anónimo dijo...

Hola Berna. Al final en tu artículo sobre talalgias no dices nada....Claro que muchas patologías y enfermedades del pie como de otras partes del cuerpo no tiene solución Y ya está ,pero eso de hacer tratamientos y más tratamientos a los pacientes cobrarlos y no darlos mínimas garantías de solución es sacarle la pasta dura y pura. Tu no puedes cobrar por no solucionar, eso no es deontológico, tu no sabes más que los demás, y te equívocas como todos nos equivocamos.
Te pongo un ejemplo tratame con tu láser cobra me 3000 euros y si me sigue doliendo es para quemar tu consulta, o hazme tys plantillas que no sirven y que voy peor con ellas.....desde luego ese no es el buen camino deontológico profesional.
Todos sabemos que en la vida no todo es curable y hay que asumirlo y admitirlo Saludos

BERNA dijo...

Hola anónimo (jeje):
!pero que listo eres!, madre mía,!qué listo eres!.
Tan listo que ni entiendes lo que he querido decir y tan listo que no sabes interpretar lo que lees, pero el caso es que tú, con tal de dar por saco, pues a comentar.
Ni soy mas listo que nadie ni tan tonto como muchos.
Saludos y hasta otra
Berna

Anónimo dijo...

Buenas Berna, muy interesante la entrada de tu blog. Yo tengo todavía un espolón y lo que más me ha ayudado han sido las plantillas.Me han dicho que pruebe las ondas de choque. Tú que opinas??? La verdad es que es una lesión muy difícil de curar, conozco a gente de lleva mucho tiempo..

Gracias!!

BERNA dijo...

Pues que hay veces que las ondas de choque mejoran el problema o quitan el dolor, pero otras veces nada. Es bueno intentarlo
Bernardino Basas

Pdga. Andrea De Luna dijo...

Muy buen artículo me hace querer estudiar más. Un saludo

BERNA dijo...

Gracias Andrea de Luna.
Un abrazo
Bernardino Basas