lunes, 22 de junio de 2015

Tumoración subungueal ¿granuloma piógeno, angioma, tumor glómico?. Disimetría que me descoloca.

El viernes he realizado tres cirugías en las que ha estado presente el compañero de Cáceres, Luis Pulido, el cual me ha regalado una caja de vinos, lo cual le agradezco de veras pues la bodega ya se me iba quedando vacía.
Una de la cirugías fue de una tumoración subungueal de un caso un tanto raro.
El paciente sufrió un traumatismo hace casi un año en el dedo, traumatismo que según comenta no afectó a la uña, que fue en la parte distal del dedo, pero que posteriormente, a los pocos meses le salió una mancha roja debajo de la uña. No tuvo ni hematoma ni nada.
Yo veo la uña y parece que el traumatismo pudiera haber afectado a la matriz ungueal, pues se puede observar una linea horizontal con posible uña nueva que la separa de la uña vieja la cual está ondulada y despegada del lecho, con onicolisis. 
Introduzco una gubia para ver por donde está despegada la uña y terminar de quitar la uña no adherida al lecho y dejar al descubierto la tumoración rojiza subungueal que se observa bajo la lámina. El paciente comenta que la tumoración le ha crecido mucho en los últimos 4 meses y a medida que crecía le iba levantando la uña y le comenzaba a sangrar y a doler mas.
Le quito la lámina ungueal y dejo al descubierto toda la tumoración.
Se observa una tumoración rojiza, sanguinolenta y dolorosa, de aspecto granulomatoso y de consistencia semidura en la base y semiblanda en la parte mas superficial.
Durante la intervención se observaba al lado de la lesión, otra mas pequeña de aspecto fibrótico, dura y sobreelevada, mucho mas pequeña.
 Anestesiando el dedo.
Poniendo el anillo de isquemia.
Anillo puesto. La lesión, como he dicho antes, sangra con facilidad. 
Campo preparado para intervenir.
 Realizando la extirpación de la tumoración.
Sujetamos la tumoración con una pinzas y la voy di-secando poco a poco. En la base se observa un pedículo por la cual está adherido al lecho y parece el punto nutricional.
Lesión extirpada, donde podemos ver un punto blanquecino, pedículo por donde estaba adherido.
Al extirpar la lesión, como comenté antes, vimos otra pequeña tumoración en este caso blanquecina, de aspecto fibroso, indurada, la cual extirpé.
Ambos pedazos extirpados los metí en un frasco con formol para enviarlo a anatomía patológica.
Extirpadas las dos tumoraciones, en el lecho había como una especie de vasitos los cuales cautericé con el bisturí eléctrico, cauterizando así  mismo la cama tumoral.
Aplicando el electrobisturí para cauterizar la zona. En la foto se observan los vapores (humo) de la cauterización.

Una vez cauterizado el lecho, quito el anillo de isquemia y pongo un apósito, una simple gasa con silvederma.
 Metiendo la primera pieza en formol.
Las dos piezas preparadas para mandar a anatomía patológica. 
En mi clínica después de las cirugías con el compañero Luis Pu-lido.
Por la tarde tuve un caso desconcertante.
Antecedentes: chica de 30 años que presenta dolor en el pie y tobillos del pie izquierdo en su columna medial. Presenta molestias en las rodillas, sensación de cansancio en la parte anterior de la tibia y dolor en cadera izquierda de la cual está diagnosticada de osteocondritis.
Podemos ver la pronación que presenta en el pie izquierdo y observo que en la cabeza del primer metatarsiano derecho presenta una ampolla, así como sobrecarga en los metatarsianos centrales de ambos pie, donde también presenta dolor.


Le realizo estudio biomecánico con sistema digital de presiones y me dice lo mismo que estamos viendo en el banco de marcha, una huella mas o menos normal con las presiones ya comentadas, con hiperpresión también en la cabeza del quinto metatarsiano del pie izquierdo.
En posición frontal vemos las rodillas y como el cuadriceps de la pierna derecha está contracturado a nivel del vasto externo y el recto anterior. 
Frontalmente no se observa a simple vista algo mas significa-tivo, tan solo una asimetría rotuliana. 
Observamos también una elevación de la rodilla derecha, lo cual no me concuerda mucho con lo que vamos a ver después.
Con el medidor de cadera notamos que la cresta iliaca izquierda está mas elevada que la derecha. No dispongo de radiografías de la paciente.
En la vista posterior, a simple vista observamos el valguismo del pie izquierdo. 
Pero hilando mas fino, observamos como el pliegue glúteo de la nalga derecha está mas bajo, o lo que es lo mismo, el pliegue glúteo izquierdo está mas alto.
Fijaros bien en los dos pliegues glúteos. Se ve perféctamente como el pliegue glúteo derecho está mas bajo que el izquierdo, y la cadera izquierda, algo mas alta que la derecha como nos mostraba el medidor de cadera.

El hecho de todo esto es que la columna medial del pie le duele, las rodillas le duelen y la cadera izquierda le duele. 
Lo que comentaba al principio, ampolla en la cabeza del primer metatarsiano y sobrecarga en los metas centrales así como en la cabeza del quinto metatarsiano.
Le hice unos moldes para realizarle unas plantillas que repartan presiones, descarguen las cabezas de segundo, tercer y quinto metatarsianos, reduzca la pronación del pie izquierdo y con un leve alza en el pie izquierdo.

3 comentarios:

Raquel Peiro Martinez dijo...

Hola no entiendo pq el alza la colocas en la izquierda cadera más alta y controlas pronación en la izquierda, esto hará q la cadera izquierda suba más, provocando mayor desnivel.
Me lo puedes explicar? Gracias un saludo.

BERNA dijo...

Raquel, es un tema complicado. Realmente en este caso no sabemos cual es la extremidad de mayor longitud pues no disponemos de una radiotelemetría ni radiografías de la paciente. Sabemos que tiene una basculación pélvica, pero ¿a que es debida?. Por qué si tiene la cadera mas alta la izquierda el cuadriceps de la pierna derecha está así????, mirar la foto, ¿por qué el valguismo y la pronaciòn en el izquierdo y le duelen las dos rodillas????, es complicado y el tratamiento, ya veremos que tal le va...no las tenemos todas con nosotros. Si tiene la cadera mas izquierda mas elevada no debería pronar ese pie y sí el contrario. La experiencia nos dice, después de mas de 35 años en los que mi padre comenzó a hacerlo, que en estos casos, si ponemos una pequeñita cuña en la extremidad donde está elevada la cadera y quitando la pronación, el paciente mejora mucho. ¿?¿?...Repito, si tiene la cadera izd. mas elevada ¿por qué el cuadriceps de la pierna derecha lo tiene como lo tiene, el vasto externo y el recto anterior están doloridos y el pie en valgo?...son casos complicados y difícil de explicar y solucionar.
Saludos
Bernardino Basas

Raquel Peiro Martinez dijo...

Gracias, Bernardino, yo lo único q me descoloca es la masa muscular aumentada el derecha. Quizás un fisio nos pueda dar una explicación, para mi trabaja más ese muslo para elevar la cadera en fase oscilante y por eso esa diferencia...
Por lo demás me cuadra todo, la pierna más larga debe probar para acortarse.
Yo le pondría sin tener rx de cadera ni saber como tiene la espald control pronación en la izquierda un tiempo de un mes y luego valorar con el pelvimetro y con las plantillas nivelar la cadera con alza en derecha.
Me gustaría saber del caso, un saludo.