viernes, 19 de junio de 2015

Exóstosis subungueal por MIS. Rotación interna femoral, Genu valgo, divergencia rotuliana. Tromboflebitis. Eccema numular. Rotura de fascia plantar.

El mes está siendo bastante bueno con muchos interesantes. Esta semana sobre todo ha sido de estudios biomecánicos y atletas que ya han terminado la temporada de competiciones oficiales. Ahora algunos de ellos, preparándose para los Campeonatos del Mundo de Atletismo Sub 20 en Cali, Colombia y para los Campeonatos del Mundo Absolutos del 22 al 30 de Agosto en Pekin, China, donde estaremos presentes los Basas como Podólogos y Fisioterapéutas respectivamente.
El primer caso que pongo es el de la operación de una exóstosis subungueal que operamos en Zaragoza Sandra Kaspar y yo.
El fotógrafo fue el compañero de Cáceres Luis Pulido.
La mujer era muy mayor y le realizamos una anestesia local con sedación flojita, un midazolán de 5 mg., suficiente para mantenerla tranquila y flotando en una nube.
La cirugía la realizamos por MIS, tan solo una pequeña incisión de la anchura de la hoja del bisturí del número 15.
Una vez llegamos al hueso despegamos todos los tejidos que cubren la falange.
El fotógramo hizo las fotos un tanto lejos y no se aprecian los gestos quirúrgicos.
Con un micromotor, en este caso de rinoplastia, realiamos la exostectomía.

Fresamos la exóstosis en abanico, de un lado a otro.
Yo prefiero fresar la falange exhaustivamente. En ocasiones, por fresar poco, hay mas recidivas. No se debe fresar solo la puntita, si fresamos solo la exóstosis es muy fácil que esta vuelva a salir. ¿Cuál es la causa de la exóstosis?
Yo recomiendo quitar mas, que quedarse corto. Después de montones de cirugías de exóstosis subungueales, la evidencia me dice que si quito poquito, el paciente puede volver a tener problemas.
Una vez fresada la exóstosis y la falange apretamos y sale pasta ósea.
Realizamos un lavado a presión con suero fisiológico, preferentemente frío.
Lavamos hasta que el suero sale limpio y no salen detritus óseos.
Un puntito de sutura y nada mas.
Vendaje semiconpresivo.
Segundo caso. Paciente con dolor en rodilla derecha y en ambos pies
La paciente presenta una rotación interna femoral con divergencia rotuliana.
Tiene una pequeña basculación de cadera, presentando un pelín mas alta la cadera izquierda, sobrecargando la extremidad derecha.
Podemos observar la anomalía que presenta en la pierna dere-cha.
Aquí se ve perféctamente la posición de la rodilla derecha y la posición de la pierna en comparación con la pierna izquierda.
La elevación de la cadera izquierda hace que se sobrecargue toda la extremidad derecha, presentando un Genu Valgo.
Todo esto, unido al sobrepeso, hace que las molestias se acre-centen, aunque no es mucho el sobrepeso ni factor primario para el dolor que padece.
Presenta una huella con apoyo normal excepto el Hallux Valgus bilateral, mas acusado en el pie derecho, donde tiene el primer dedo mas rotado.
Tratamiento.......Plantillas de compensación y alinear un poco y compensar la pierna derecha. Relajaremos la presión que está soportando la rodilla y elevaremos un poquito la cadera.
Pequeño disgusto. No todo es rosa ni todo es bonito. A esta mujer la operé hace mes y medio aproximadamente, podéis ver el caso en una entrada de hace mas o menos ese tiempo. La operé de juanetes y dedos por cirugía mixta, tanto por MIS como a campo abierto. Todo iba muy bien, sin problemas, pero se ha presentado un pequeño gran problema. Ha venido con el pie y la pierna inflamados, con dolor en pantorrilla, tensión en la piel y signo de fóvea de casi un minuto.
Realizo oscilometría y el índice tobillo brazo es de 0.6, lo que nos indica problema arterial y dolor en reposo, algo que antes de la cirugía no tenía, pero el problema real no es ese, el problema es que se le ha presentado una tromboflebitis y parece una trombosis venosa profunda (T.V.P.)
Le mandé inyectarse heparina y la derivé al cirujano vascular el cual confirmó el diagnóstico.

La tendré con heparina hasta que el cirujano vascular lo crea conveniente, y se le irán realizando estudios hemodianámicos y doppler con frecuencia.
Hemos tenido dos casos de pacientes con eccema numular. Al de la presenta fotografía me lo mandó un médico de familia por que había tratado hace tiempo a un hermano suyo de un eccema numular en el pie.
Esta paciente parece que ha tenido problemas medicamentosos y tiene dermatitis atópica, lo cual ha podido desencadenar el brote de eccema numular.
El eccema numular es idiopático pero parece ser que estos pacientes tienen antecedentes personales o familiares de alergias, dermatitis, asmas....
Suelen responder bien a los tratamientos tópicos con corticoides, incluso en apósitos oclusivos. Si es muy fuerte y no cede, corticoides vía oral mas potentes.
He tenido a un paciente con una rotura parcial de la fascia plantar al cual lo han tratado con todo tipo de tratamientos posibles.
El paciente es de Bejar y le he operado la semana pasada, ya pondré el caso en próxima entrada, pero es que tengo tantos casos por poner que no me decido si poner uno u otro.
El paciente había sido diagnosticado de fascitis plantar y fasciosis pero no se le había realizado ninguna prueba diagnóstica por imagen.
Le mandé hacer una Resonancia Magnética y una ecografía.
Al paciente además le dolía la parte media del pie y en la zona lateral postmaleolar en el trayecto del Peroneo Lateral Largo.
En la resonancia y en la ecografía se confirmó que tenía una rotura parcial de la fascia plantar a nivel de su inserción y cambios inflamatorios en el PLL en la planta del pie y posible osteítis en el cuboides.


Ecografía.
Informe de la RM. Al paciente lo operé con Topaz y parece que va mejor después de la operación..


Mañana tengo tres cirugías a las cuales vendrá el compañero Luis Javier Pulido Duque desde Cáceres. Una de ellas es bastante interesante, un posible tumor glómico gigante o granuloma piógeno subjungueal.

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