viernes, 15 de mayo de 2015

Mis próximos eventos. Hallux límitus iatrogénico con H.V. y dedo en martillo. Tendinitis de Aquiles con infiltraciones de Colágeno. Onicocriptosis A-B Basas. Papiloma con Bleomicina. Disimetría. Fibromatosis con colágeno

El Domingo pasado recibí un Twitter de Su Majestad el Rey de España, Felipe VI. La verdad, hasta me puse un poquito nerviosillo, y al responderle por el teléfono metí un poco la pata y tuve que volver a responderle para subsanar la pequeña metedura de pata que no fue nada, pero en ese momento me hizo poner rojo como un tomate. Bueno, una pequeña anécdota que no tiene la menor importancia.
Esta entrada va a ser un poquito larga pues he tenido bastantes casos y será la última hasta mi regreso a España de mi viaje a Perú, donde marcho próximamente.
De aquí a final de año tengo unos cuantos eventos fuera de España, además de los eventos en los que participo en ella.
El primero que tengo a la vista es en Perú, donde participaré en dos eventos, en el I Seminario de Actualización de Podología General los días 23 y 24 de Mayo, pero antes pasaré por Colombia, en concreto a Bogotá para concretar unas cosas.
El siguiente evento también lo tengo en Perú, en Lima, seguidamente al anterior, donde imparto un taller de anestesia y realización de isquemias. En Lima también operaré a algunas personas.
En Junio participo como docente en el Prácticum de Cirugía Mayor Ambulatoria organizado por la A.E,C,P. en la Universidad Miguel Hernanded de Alicante.

En Octubre iré de nuevo a Colombia invitado al Primer Congreso de Podología organizado por la Asociación Internacional de Podólogos y Quiropodistas en Bogotá.
Se me pasó, perdón Argentina. Antes de ir a Colombia, en Septiembre, participaré en dos eventos en Santa Fe, Argentina, donde ya he participado en otras ocasiones.
Participaré en el congreso organizado por el Colegio de Podólogos de Santa Fé y en la capacitación en cirugía de onicocriptosis y de tratamientos de papilomas-verrugas.
Ya participé en la primera promoción de anestesia en podología en la Universidad Nacional del Litoral, lo cual fue todo un hito para la Podología Argentina por lo que supuso, todo gracias a Eduardo Moreno, el cual está haciendo una magnífica labor por la podología Argentina.
El 21 y 22 de Noviembre estoy invitado por Ortopod México al 1er Encuentro Mundial de Ortopodología y seguidamente a impartir un Seminario sobre Cirugía Ungueal en Méjico.
Por último, y de momento, en Diciembre, para cerrar el año, invitado a un congreso de Podiatría en Inglaterra.

En Julio espero participar en otro importante evento pero aún está por confirmar, por lo cual el único mes que esté libre será en Agosto. El amigo de Ecuador Limber, me propuso participar en un seminario pero ya le dije que este año sería imposible, no tengo tiempo material para ello y he tenido que declinar otras propuestas.
Hoy pongo el caso de una paciente operada de Hallux valgus y dedos en dos ocasiones con resultados verdaderamente malos.
Se le ha quedado un Hallux límitus iatrogénico muy doloroso, un primer dedo bastante corto y un segundo dedo hiperlongo y en martillo, con un heloma dorsal que la tiene frita.
El resto de dedos tampoco los tiene bien pero no le duelen por lo cual, decidimos no tocarlos.
 
Anestesia. Cuando estaba infiltrando en el primer espacio intermetatarsal pinché la pedia como se puede ver en la foto. Al absorber se puede ver como el cono de la aguja se llena de sangre.
Seguimos con el acto anestésico.
Incisión paralela al extensor largo del primer dedo. Se puede ver como la incisión que le realizaron en las otras dos intervenciones es medial, algo que no me gusta absolutamente nada pero que los traumas son muy amigos de hacer. Hay mucha diferencia en realizar la incisión dorsomedial que hacerla medial, en todo.
Disección por planos, no incisión de piel a hueso, otra de las cosas que muchos cirujanos ortopédicos hacen y también hay mucha diferencia.
Capsulotomía.
Corte de todas las excrecencias óseas. Aquí eliminado el falso juanete.
Realizando un corte en la base de la falange para eliminar todo el hueso que impacta con la cabeza del metatarsiano e impide el movimiento y produce roce.
Es como si estuviese realizando un Keller sobre los que ya le habían hecho, pero creo que lo hicieron insuficiente.
Hueco que queda después de extirpar hueso.
Como se puede ver, este es el trozo de base de falange que saqué, un hueso totalmente osteoporósico.
Limado de la cabeza metatarsal.
Sutura de la cápsula articular en forma de capuchón, intermponiendo esta en la cabeza del metatarsiano, la cual quedará cubierta por el capuchón realizado con la cápsula.

Realizando la sutura por planos.

Inserción de aguja de K que nos mantendrá la abertura entre falange y cabeza metatarsal, formándose en el espacio una especie de fibrocartílago que impedirá que impacten, y al tener la cabeza del meta cubierta por la cápsula articular, esto funcionará como una falsa articulación. Además la aguja nos mantendrá el dedo recto. La aguja K la quitaremos a los 45 días.
Ahora a operar el segundo dedo.
Decido también realizar un incisión transversal y no longitudinal.
Corte de los ligamentos colaterales.
En esta intervención estuvieron Juan Manuel y Vero, que de nuevo fue la que tiró las fotos, y en esta ocasión bastante bien. Si picáis en cada una de las fotos se pueden ver los detalles con mucha mas precisión.
Cortando la cabeza de la falange.
Suturando el dedo. Al realizar este tipo de incisión el dedo toma una posición mas elevada en la parte distal.
No sé si os acordáis de un paciente diabético que nos llegó con gangrena, pues bien, se le realizó una amputación transmetatarsal pero el muñón no ha quedado muy bien que digamos.
Ahora le sale una gran hiperqueratosis en la zona medial, hiperqueratosis que dice le es muy molesta.
Vista plantar del pie.
Vista dorsal del pie. Creo que el diseño de las  incisiones no fue muy acertado o algo falló.
Realizo una quiropodia exhaustiva pero muy cuidadosa.
Con estos pacientes tenemos que ser muy cuidadosos. Le propuse realizarle una prótesis incluída dentro de la plantilla y aceptó.
Quiropodia concluída.
Infiltración de colágeno a un paciente con Tendinitis de Aquiles.
El paciente es de Avila y las infiltraciones le han ido fenomenal. Infiltro en todo el trayecto afectado y en la zona de máxima inflamación.
La evidencia clínica de las infiltraciones de colágeno para la tendinitis de Aquiles es bastante buena, para dolores por artritis y por artrosis es muy buena, pero para otras patologías la eficacia no ha sido satisfactoria.
No es muy agradable dar tantos pinchazos, pero si con la Dermojet realizamos unas pápulas anestésicas en cada punto, casi no les duele nada.
Hay varios tipos de colágeno para cada patología, pero lo que cambia es el excipiente, que si tiene árnica, hammamelis, rododendron, etc, etc.
No os compliquéis mucho la vida. Yo estoy utilizando el MD-Matrix con mayor frecuencia y va bien. 
El protocolo de administración es por lo general, por que cada patología tiene pautas distintas, el siguiente: 2 inyecciones durante las 2 primeras semanas y 1 infiltación casa semana de 8 a 10, por lo general.
Paciente con una incarnada en canal tibial del cuarto dedo. La habían operado hace un año y le ha recidivado. No sé que tipo de intervención le harían pero dice que la anestesia se la pusieron en la misma zona de la uña y le dolió mucho.
Le propuse realizarle la técnica A-B Basas y aceptó.
No es preciso anestesiar. Saco la espícula.
La espícula la sacamos hasta atrás del todo.
Cubro el dorso del dedo con un fieltro o moleskín y realizo una ventana en la zona de la matriz donde quiero infiltrar la Bleomicina. En este caso con un disparo en la zona mas medial de la matriz es suficiente.
Disparando la Bleomicina. Esta técnica da unos buenos resultados si se hace bien pero también tenemos algunas recidivas de vez en cuando y en algunas ponencias que he impartido sobre esta técnica lo he explicado claramente, pero las ventajas superan a las desventajas.
Paciente que nos vino hace 20 días con un papiloma. Había ido a su médico de atención primaria y le había mandado que se diese un antiverrugas con ácido salicílico, que lo único que le hizo fue quemar y macerar la piel.
La quemadura y maceración eran grandes por lo cual no le deslaminé nada y le dí dos disparos de Bleomicina con la Dermojet. No le dolieron a penas.
Tampoco sangró mucho, a penas una gotita de sangre. Mandé volver a la paciente a los 7 días.
Esta es la imagen a los siete días. El papiloma se está poniendo oscuro y la piel y la quemadura se están levantando por la quemadura del antiverrugas-callicida.
No le hice nada, tan solo la mandé volver a los 8 días siguientes.
A los 8 días siguientes, ya casi no tenía la quemadura y la piel se estaba normalizando pero el papiloma no estaba totalmente necrosado y se estaba formando un absceso el cual drené un poquito y la mandé volver a los 5 días siguientes. Por motivos, la paciente tardó dos días mas en regresar y la piel ya estaba normalizada, sacando todo el papiloma el cual no se había necrosado pero sí se había formado un absceso que al retirar la pápula traía la verruga en su interior, como cuando aplicamos Cantaridina.
Este es el aspecto de la zona a día de hoy, todo el papiloma ha salido y la zona se está normalizando.
Caso de una gran disimetría en la cual se aprecian varias cosas. Las crestas iliacas están alineadas, no hay basculación pélvica, pero fijaros en las cabezas femorales, fijaros en las rodillas y en el fémur.
Podemos ver una cabeza femoral a la derecha de la imagen muy elevada, una rotación externa femoral brutal; fijaros en la rótula de la rodilla derecha y la distancia entre una rodilla a la otra.
El fémur derecho está muy elevado y por ende la tibia derecha está mas elevada que la izquierda.
¿Qué ocurre mas abajo?
Pues que todo lo anterior conlleva a un gran acortamiento de ese miembro inferior y hace que el paciente camine con un gran equinismo.
Toda esta disimetría no se puede compensar pero sí parcialmente, para lo cual realizaremos una plantilla con una cuña de alza la mitad de la disimetría.
Estoy tratando a un chico que ha sido operado dos veces de fibrosis plantar a nivel del 5° radio. Le hicieron dos incisiones, una distal a la cabeza del quinto metatarsiano y otra en la diáfisis, inciones transversales cono puede verse.
El paciente es una persona muy activa pero está parado, no puede casi caminar y es lamentable el no saber con seguridad el que podemos hacer por el y me refiero a  todos los que le han visto y a mi.
Ha mejorado con unas plantillas que le hice, ha mejorado con el K-Láser Cube 4 pero no termina de mejorar y sigue casi sin poder caminar.
Le han dado ondas de choque y desde entonces empeoró mucho. Luego se le presentó una sesamoiditis que respondió muy bien al K-Láser. Le volvieron a operar por segunda vez y no se ha conseguido quitarle los dolores.
Ahora nota una banda fibrosa en la zona señalada en la imagen.
Hemos decidido entre ambos, el probar con infiltraciones de colágeno en toda la zona afectada.
En la foto podéis ver como la zona se hincha al infiltrar el colágeno.
Las infiltraciones le están resultando muy dolorosas, la zona está muy sensible.
A notado mejoría desde la segunda infiltración.
Las plantillas que le hice en resina y EVA le han ayudado bastante y le he realizado un segundo par que me ha pedido.
Hoy ha venido a ponerse la tercera infiltración de colágeno, le ha dolido bastante al infiltrarle, sobre todo en la zona donde tiene la cicatriz proximal.
Se pude ver como la zona plantar donde infiltramos se llena con el colágeno. En esa zona nos comenta que nota posteriormente como una almohadilla.

Bueno, esta será la última entrada hasta mi regreso de Colombia y Perú.
Me voy.


2 comentarios:

Abel Podologo Cuenca dijo...

Genial articulo, has hecho unas grandes labores en todos tus trabajos. Los pies son unos de los sitios más delicados del cuerpo, en cuanto tenemos en ellos alguna lesión lo notamos mucho en nuestro día a día.

BERNA dijo...

Muchas gracias Abel
Un saludo
Bernardino Basas