sábado, 25 de abril de 2015

Triparesia espástica. Ustilago sp. K-Láser Cube 4 para fascitis.

Ayer me vino una niña con Triparesia espástica remitida por Hugo Criado del Valle. El problema es un asunto complejo y difícil de tratar, pero también difícil de evaluar y realizar un estudio que nos permita llegar a unas coclusiones lo mas acertadas posibles para llevar a cabo el tratamiento mas adecuado.
La Triparesia espástica es el patrón de parálisis que consiste en la presencia de parálisis o debilidad motora que afecta a tres de las cuatro extremidades.
La verdadera Triparesia es un diagnóstico muy poco frecuente, siendo mas habitual que se trate en realidad de una tetraplejia incompleta o en evolución, el la que una de las extremidades se encuentra clínicamente menos afectada que las demás.
Las causas pueden ser varias pero principalmente se debe a un mecaniso compresivo como ocurre en el caso de los tumores del Agujero Magno, o bien causada por una infiltración tumoral o por lesiones inflamatorias medulares.
En las fotos de las imágenes radiológicas podéis ver como la niña presenta el tronco y las extremidades. Fijaros en la columna, en la pelvis, cadera, femur, rodillas y pies, el último eslabón de la cadena cinemática o ¿el primero en cuanto a los movimientos?. Las órdenes efectivamente proceden del cerebro, pero ¿quién las ejecuta en primer lugar en el miembro inferior?
La Triparesia espástica es conocida también como Triplejía y para diagnosticarla son fundamentales las técnicas de neuroimagen. En cuadros agudos es fundamental la Resonancia Magnética medular que indicará en muchos casos la lesión responsable del cuadro, cuadro que a veces en procesos agudos inflamatorios puede ser parcialmente reversible.
Otra pruebas complementarias son el TC de columna, estudios de conducción nerviosa ( ENG, EMG. ), análisis del liquido cefalorraquídeo y análisis de laboratorio.
La niña no se puede poner derecha, al intentar ponerse recta realiza una supinación de ambos pies y al caminar el pie derecho supina, realiza flexión de la rodilla y prona en exceso. Esto que digo lo podéis ir viendo en las fotos siguientes.
Pone las piernas en X, Genu valgo y pronación de ambos pies.
La niña presenta una pequeña lordosis y marcada escoliosis que intenta compensar cuando camina.
En estática y en vista frontal podéis observar la postura de la niña, los bracitos, el tronco y los miembros inferiores.
Este es un caso que me parece muy interesante para aprender ciertas cosas y lo muestro como algo especial pues, especial interés tengo en poder ayudar a caminar mejor a la niña, aunque sé que no puedo pedir grandes logros pues mas adelante explicaré por qué. 
Teóricamente podríamos hacer muchas cosas con plantillas, pero cuidado, mucho cuidado, es muy delicado.
Si este caso sirve para poder ayudar a otras niñas y niños con patología similar si se os presenta, me siento satisfecho. La niña es un encanto, simpática y guapa y me ha cautivado especialmente.
La niña además presenta una gran disimetría y gran espasticidad en las piernas y acortamiento del tendón de Aquiles en pierna derecha con ligero bloqueo de tobillo a la dorsiflexión.
Fijaros como va caminando la niña, con equinismo en el pie derecho, genu flexus, cuerpo hacia adelante, basculación pélvica, pronación de ambos pies y apertura del ángulo de sustentación para mantener el equilibrio.
Presenta una marcha muy inestable pero que su cuerpo intenta compensar las descompensaciones que presenta, por eso digo que cuidado con intentar compensar todo lo que vemos y aplicar toda la teoría que hemos aprendido.
Cuando apoya el pie izquierdo, el derecho está en equinismo y su tronco se balancea hacia la izquierda, lo que podéis ver en esta foto, pero cuando apoya el pie derecho, cosa que hace con mucha difucultad pero logra hacerlo (ver siguiente foto), el tronco se balancea hacia la derecha, la columna intenta ponerse recta intentando compensar la disimetría, y la escoliosis. Muchas de las alteraciones son posicionales.
Fijaros en esta foto y compararla con la anterior, ya digo, el propio movimiento del cuerpo en dinámica intenta compensar las descompensaciones y las anomalías posturales.
Equinismo del pie dercho, ¿debemos de ponerle una plantilla con cuña para acercar el suelo a la planta del pie como dice cierta teoría?..........yo me lo planteo y en este caso digo que no, y no por el siguiente motivo: La niña como hemos visto anteriormente, logra bajar y apoyar el pie en la fase de oscilación o balanceo del pie izquierdo y la columna compensa en parte la escoliosis, por lo cual, si ponemos una cuña que rellene toda la parte elevada del talón, limitaremos ese movimiento y la columna no compensará el movimiento del tronco.
Por esto digo que cuidado con lo que queremos compensar pues al intentar compensar algo, podemos descompensar o limitar movimientos compensatorios que realiza automáticamente el propio paciente en la deambulación.
Otra cosa, cuando adelanta la pierna derecha para dar el paso, realiza una rotación interna de todo el miembro inferior derecho y realiza una aducción del pie.
En el banco de marchas fijaros en los reflejos de las huellas plantares, pronación del pie izquierdo, aplanamiento de la bóveda, equinismo del derecho.
Vista frontal dando el paso en la fase de balanceo y oscilación del pie derecho. La pierna izquierda parece que se neutraliza
Pierna izquierda manteniendo todo el peso del cuerpo y pierna derecha avanzando, en el aire, a punto de apoyar el pie. En este momento hace una rotación interna de la pierna izquierda para estabilizarse. La niña tiene una marcha muy intestable.
Vista frontal donde apreciamos la gran disimetría que presenta.
Aquí también podemos ver la disimetía y además, claramente la espasticidad muscular que presenta.
El quinto dedo del pie derecho se le está poniendo supraductus. Soluciones no cruentas: le he propuesto realizar una plantillas sin cuña posterior para no interferir en la compensación que realiza, plantillas rígidas con ALI y totalmente estabilizadas plantarmente para tan solo, intentar darle mas estabilidad en dinámica, no pretendo otra cosa, bueno, sí, evitar la pronación que presenta mas acusada en dinámica.
Además de esto, un pequeño alza, poquito, para compensar un poquito la disimetría, menos de la mitad en este caso de la disimetría que presenta.
Mucha fisioterapia, muchos estiramientos de la musculatura posterior de las piernas, elongar el tendón de Aquiles y fortalecer la musculatura.
¿Tratamiento  quirúrgico?....me lo cuestiono...encaminado a alargar el tendón de Aquiles y corregir el valguismo mediante artrorresis, implante subtalar.......un arma de doble filo.
El K-Láser Cube 4 me ha vuelto a dar una alegría. Un paciente con fascitis plantar tratado con todo tipo de tratamientos a lo largo de año y medio y el cual quería que lo operase con el Topaz. Le habían realizado cuatro pares de plantillas, yo le realicé otro para mas sin resultado alguno, fisioterapia, infiltraciones de todo, de corticoides, células madre---plasma rico en factores de crecimiento, ondas de choque y todo con resultados negativos y cada vez peor. Antes de operarle le propuse intentar con el Láser y en 6 sesiones ha mejorado una barbaridad.
Casi no le duele, pero casi, casi nada. Vamos a seguir dando una sesiones mas para ver si se le termina de pasar la pequeña molestia que presenta. Decía que antes no podía caminar mas de 10 minutos seguidos y ahora todos los días camina casi una hora.
No siempre es así.
Caso curioso. Mi hermano tiene un paciente con una micosis, se realiza cultivo por dos veces y las dos veces se confirma el diagnóstico, presenta un hongo llamado Ustilago sp. primer caso que tenemos y que desconocíamos.
El Ustilago es un hongo especialmente agresivo que afecta a los cereales, pero no a los humanos por los cual no nos explicamos estos dos resultados y se ha descartado contaminación. ¿Es posible que hayan penetrado esporas y hongo en las uñas. El paciente es agricultor pero en principio este hongo no afecta a humanos.

No hay comentarios: