lunes, 9 de marzo de 2015

Artrodesis metatarsofalángica del primer radio. Curso de cirugía unguel de la Asociación Española de Cirugía Podológica.

He comenzado una semana que se presenta muy intensa, tanto en cirugía como en estudios biomecánicos. En esta semana y en la que viene tengo varias cirugías bastante interesantes.
Hoy pongo el caso de una cirugía de Artrodesis de la primera artciculación metatarsofalángica. El paciente presentaba un Hallux valgus con gran hipermovilidad de la articulación metatarsofalángica y muchísimos dolores al movimiento, así como insuficiencia del primer radio. Nos imaginábamos como podría estar esa articulación y ahora imaginaros por un momento si se le hubiese operado por M.I.S. (nunca lo habríamos visto).
En estas primeras fotos realizando la disección de la zona y realizando la capsulotomía. Algunas fotos no son muy buenas, pero en otras se ve perféctamente.
Despegando la cápsula articular de la cabeza metatarsal. El paciente tenía una cápsula muy frágil.
Luxación de la articulación. Podéis ver la cabeza del primer metatarsiano, sin cartílago articular y todo el hueso subcondral y hueso trabecular expuesto. El paciente presentaba una artrosis tremenda y de aquí radicaban sus dolores. Ahora, en la siguiente foto, os pongo la radiografía del paciente.
Si uno ve esta radiografía puede observar la insuficiencia del primer radio, el Hallux Valgus y una posible sobrecarga de los metatarsianos centrales y como dijo uno ¿por qué no lo operar por curgía M.I.S. que es menos traumática?. Resulta que en la Rx no se observaba el estado de la cabeza metatarsal pues la radiografía es una toma plana y como podéis ver en las fotos anteriornes el cartilago articular central ha desaparecido, en cambio hay algo de cartílago alrededor de la cabeza y esto no lo apreciamos en la Rx. La sintomatología de tanto dolor no se debía al Hallux Valgun en sí, era por la gran artrosis la cual tal vez se produjo por la insuficiencia del primer radio y la hipermovilidad de esa articulación.
Fijaros el estado de la cabeza metatarsal, totalmente erosionada. Para realizar la artrodesis hay que limpiar completamente toda la cabeza metatarsal y la base de la falange retirando todo cartílago articular y posteriormente unir ambas partes.
Retirando todo resto de cartílago articular de la cabeza del metatarsiano. Lo realizamos con un Rongeur o pinza gubia de hueso.
Debemos quitar absolutamente todo resto cartilaginoso y dejar el hueso esponjoso al aire.
Estado en el que va quedando la cabeza articular.
Aún, retirando restos y haciendo pequeñas muescas.

Una vez se termina con la cabeza, se comienza con la base de la falange a la cual también retiramos todo el cartílago articular.
Con cucharilla raspamos y sacamos cualquier resto que nos quede. En la siguiente foto se pueden ver ambas superficies totalmente limpias de cartílago articular.
Posteriormente se realizan unas perforaciones para facilitar la neovascularización.
Y posteriormente se insertan dos agujas K para fijar provisionalmente la articulación mientras se pone la placa y los tornillos para fijarla definitivamente.

Se simula que el paciente está pisando en el suelo para colocar la zona en la posición correcta, pensar que esta articulación va a quedar totalmente rígida y el paciente tiene que caminar sin problema, por lo cual, una ligera posición en balancín es correcta, pero sin dejar en dorsiflexión el dedo.
Comprobando con el fluoroscopio la posición de las agujas y la posición de la articulación. Como está bien, se procede a realizar la fijación definitiva con tornillos y una placa, además de un tornillo cruzado.
Colocación de la placa para fijar la zona.
Se sujeta la placa provisionalmente.
Fijada la placa provisionalmente con otras agujas de Kirschner se procede a realizar los agujeros donde irán los tornillos. En este caso se ponen 6 tornillos de sujeción.

Placa fijada provisionalmente.
Secuencia de la colocación del tornillo oblícuo que atraviesa la articulación y fija falange con cabeza metatarsal, impactando la falange y comprimiéndola.



Perforando, midiendo y haciendo la rosca para los otros tornillos.

Se puede ver como el radio ha quedado alineado.
Placa y tornillos totalmente colocados y zona completamente fijada.
Comprobación radiológica de la colocación de los tornillos. Se pueden ver los seis tornillos de sujeción de la placa y el tornillo transversal y oblícuo.
Visualización en varias posiciones para asegurarse de que todo está bien.
Secuencia de la fijación.
Sutura de la cápsula articular.
Sutura por planos de toda la zona disecada.
Sutura subcuticular contínua con sutura reabsorbible de cirugía plástica y estética.
La incisión en una sola línea, la cicatriz casi no se apreciará en el futuro.
Colocación de una tira de Steri Strip por largo tiempo, lo cual facilitará el que la cicatriz no se eleve ni se note.
Otra toma de la fijación realizada.
Rx antes de la cirugía.
Rx después de la cirugía.
Bueno, mañana me espera un caso bastante complicado a una paciente de riesgo. Operaré por técnica mixta, por MIS y a campo abierto a una mujer con cáncer y la operaré de Hallux Valgus, dedos en ráfaga y dedos en martillo.















La Asociación Española de Cirugía Podológica ha impartido este fin de semana en Beas de Segura, Jaén, un Curso/Taller sobre actualización de cirugía ungueal y periungueal. El taller ha sido teórico práctico y ha sido un éxito, participando en el mismo podólogos llegados de Sevilla, Ceuta, Valencia, Cartagena, Albacete, Linares, Bailén, Jodar y Alicante. Después de la teoría se realizaron talleres prácticos y posteriormente se realizaron cirugías en directo. 

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