miércoles, 11 de febrero de 2015

Gangrenas. Úlceras. Necrosis. Uñas Incarnadas (onicocriptosis). Eczemas. Vasculopatías. Quistes. Papilomas y mucho mas. Casos y cosas de Colombia.

Me encanta mi trabajo pero a veces uno no puede resolver ciertos problemas, no todo se puede curar y los pacientes, algunos, no lo entienden o no quieren entenderlo, como el paciente de este primer caso y su hija. Acudieron a Pediestética para que yo les solucionase el problema después de haber acudido a Cali al cirujano vascular, el cual le hizo un estudio hemodinámico y le dijo que no era posible una revascularización por la gran arteriopatía que padecía sin posibilidad alguna. Le recetó un antibiótico y un antimicótico pero yo me pregunto ¿para qué?.......
 El paciente padece una gangrena seca, lo que significa muerte celular irreversible. Además, y es mi impresión después de explorar al paciente, se le está formando una posible gangrena gaseosa pues el paciente se ha hurgado y ha complicado el proceso.
Su hija quiere que le recete algo para que eso se le cure y le digo que no hay nada que solo queda esperar y ver como evoluciona y en último caso amputación lo cual sería nefasto debido a la arteriopatía y vasculopatía que padece.
Tanto el paciente como su hija no quieren comprender lo grave de la situación y se lo tengo que explicar crudamente y decirle que ante esta situación el paciente puede perder la vida y que su vida corre mucho riesgo.
La hija me dice que en Cali le han dado un informe que no han leído, me lo entregan y en el ponía todo lo que yo les había dicho. Ponía lo siguiente: paciente diabético que presenta necrosis en los tres primeros dedos del pie izquierdo con gangrena seca (el informe es de hace un mes) irreversible. No se procede a revascularización al ser inviable. La vida del paciente corre peligro inminente.
Le entregan esto a un paciente y ellos ni lo habían leído. Todo esto ya digo, hace un mes. 
 A día de hoy la gangrena ha progresado y se está complicando, muestra celulitis proximal y noto como crepitaciones en el dorso del pie ¿gangrena gaseosa?.....le digo que el cuadro es muy grave pero ellos creen en los milagros y yo espero uno pues no puedo hacer nada al respecto. Le digo al paciente que lo mejor es amputar con el gran riesgo que ello conlleva, pero deciden esperar.
 Fijaros el estado que presenta en todas estas fotos.
En el informe ponía necrosis distal de los tres primeros dedos pero ya comienzan a necrosarse el cuarto y el quinto. 
 Efectivamente parece que micosis presentaba pero ¿para que mandarle antifúngicos y antibióticos?.....nunca llegarán a esa zona.
 Le miro el dorso del pie y comienzan a salir lesiones preulcerosas, aprieto y crepita. Como no quieren nada mas que esperar, lo he citado para el viernes y el lunes y ver su evolución en estos días pues no quiere volver al hospital............¿Pronostico?.......muy malo, imaginaros lo peor.
Otro marrón, pero resuelto satisfactoriamente en Pediestética. En este caso la compañera Jaqueline Delgado hizo un gran trabajo. 
Paciente diabético que presentaba esta lesión con dos úlceras recubiertas de esfacelos y celulitis.
Se le retiraron los esfacelos y se limpió bien la zona. Estas fotos son del principio y de la resolución del proceso hasta el día de hoy.
Las curas se realizaban todos los días y al poco tiempo.......
 ..........estos resultados. Úlceras cerradas, y no se le ha dado terapia láser, ni LED, ni Ozonoterpia, ni HeberProt P. Claro, que no siempre podemos resolver este tipo de problemas tan satisfactoriamente y tan bien y debemos de recurrir a otro tipo de tratamientos que nos ayuden al tratamiento medicamentoso.
.
Paciente con gran papiloma el cual fue tratado con Bleomicina inyectada con la Dermojet.
A los 7 días el papiloma estaba necrosado y se pudo sacar casi todo.
Imagen a la semana de la infiltración de Bleomicina y una vez quitada la zona necrosada.
Papiloma extirpado. Ahora a poner descarga y esperar la normalización de la zona. 
Otro caso complicado pero en vías de resolución. Otro paciente diabético con vasculopatía el cual presentaba una gran úlcera que se ha ido cerrando pero aún hay una pequeña zona agrietada y zona eritematosa circundante con algo de celulitis proximal. 
Gran onicocriptosis. Uña incarnada en ambos canales.
Se realizó fenol en ambos canales y mirar el aspecto. Quedó fenomenal.
Eczema numular o dermatitis microbiana en ambos pies y casi en la misma zona, de gran extensión. Su origen es desconocido pero es muy pruriginoso. Son placas eczematosas y liquenificadas de evolución crónica y recidivantes. A veces parece han desaparecido pero vuelven a brotar. Su etiopatogenia es desconocida pero se sospecha de teoría infecciosa.
 En líneas generales podría intervenir mecanismos de autosensiblización, autoeccematización, atópica, infecciones bacterianas crónicas de origen nasofaríngeo o cutáneo, infecciones por estafilococo dorado, clima frío, estrés, insuficiencia venosa, deficiencias nutricionales, higiene inadecuada y alcoholismo.
 El tratamiento es muy inespecífico y con resultados variables y discretos. Los mejores resultados los dan los corticoides a corto plazo.
La piel debe limpiarse con sustitutos del jabón. Es fundamental la hidratación de la piel mediante cremas emolientes. Los corticoides tópicos suelen ser efectivos, sobretodo si añadimos una pasta de coaltar. Antibióticos orales como la cloxacilina o la eritromicina pueden ser eficaces. En casos muy resistentes se puede utilizar la diaminodifenilsulfona y el metrotexate.
 Paciente con un quiste mixoide, psudoquiste benigno cuyo tratamiento mas efectivo es el quirúrgico. Es una lesión muy recidivante.
Papilomas diseminados y en mosaico muy sangrantes.
Bueno, si el primer caso tiene mal pronóstico, esta pobre paciente de Pediestética ya no volverá, ha fallecido en corto espacio de tiempo. Su evolución ha sido fulminante. Era una paciente de Jaqueline Delgado que además de ser diabética padecía una arteriopatía severa y debutó con heridas en los dos primeros dedos de ambos pies, las cuales se necrosaron rápidamente, se infectaron, he hicieron una gangrena gaseosa.
No se podía hacer absolutamente nada, ni la amputación era viable, además la pobre mujer era de avanzada edad.
Podéis ver la zona distal del dedo necrosada y la parte proximal del mismo totalmente edematosa, con gran celulitis, infección por Clostridium perfringens.
Se presentó de manera súbita y la hinchazón es muy dolorosa. La zona estaba totalmente crepitante.
La única solución en este caso hubiese sido la amputación alta de las piernas, con antibioterapia intravenosa y con unas grandes posibilidades de fallecimiento a pesar de todo, pues unida a la gangrena gaseosa presentaba gran vasculopatía, diabetes no controlada, cardiopatía y octogenaria. 
Como veis, el problema en ambos pies aunque el que desencadenó el fatal desenlace fue el pie derecho.
Mas casos de vasculopatías, en este caso el paciente no es diabético. El dolor que presenta no es por problemas biomecánicos pero unas plantillas amortiguadoras de EVA densidad baja en la zona de contacto y EVA mediana densidad como base, le ayudaron a caminar mas cómodo y le aliviaron. El problema vascular se nos escapa de las manos, debemos derivar al cirujano vascular.
 Paciente con onicocriptosis severa, grave en los primeros dedos de ambos pies.
La solución fue quirúrgica. !Menudos casos llegan a Pediestética!.
 Otro quiste mixoide que fue operado con éxito.
El quiste mixoide digital o pseudoquiste mixoide se presenta típicamente como un nódulo translúcido en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y el pliegue ungueal proximal. Se localiza más frecuentemente en los dedos radiales. 
Resulta de la degeneración mucoide del tejido conectivo y/o líquido articular de una articulación interfalángica distal osteoartrítica. Aunque se describe como quiste, histológicamente no tiene un epitelio que lo tapice, por lo tanto es más apropiado el término de pseudoquiste mixoide.
Un quiste mixoide digital localizado distalmente al pliegue ungueal proximal puede ejercer presión en la matriz ungueal subyacente lo que resulta en surcos longitudinales de la placa ungueal. Ocasionalmente el quiste mixoide digital puede dejar escapar su contenido mucinoso reduciendo así la presión sobre la matriz ungueal. La variante subungueal del quiste mixoide digital se asocia con una lúnula roja, una curvatura transversal exagerada de la placa ungueal y crecimiento hacia adentro de la uña.
La ultrasonografía de alta resolución o la RMN pueden confirmar el diagnóstico en casos clínicamente ambiguos. El canal de comunicación entre el quiste mixoide digital  y la articulación interfalángica distal son visibles en 80 por ciento de los casos.
Como he dicho anteriormente, el mejor tratamiento es el quirúrgico, la extirpación total. 
Además en estos días he tenido mucho trabajo de ortopodología, muchos estudios biomecánicos.
En la foto puliendo unas plantillas.
En el taller confeccionando plantillas.
Nueve pares de plantillas preparados para terminar. El taller no para, siempre lleno. 
Otros tres pares de plantillas que estamos confeccionando.
Otro día mas cosas

3 comentarios:

Anónimo dijo...

¡Cuántos casos extremos!

Sarai Medellin dijo...

Mil gracias por publicar!!!
Me he quedado sin palabras.

BERNA dijo...

Un abrazo Sarai
Bernardino Basas