viernes, 2 de enero de 2015

Dedo en martillo yatrogénico.

El año terminó muy bien, el día 30 tuve tres intervenciones, una de dedo en martillo yatrogénico, una exóstosis subungueal y una cruentación; comenzando el primer día de trabajo del año 2015 con otra nueva cirugía y teniendo otras dos programadas para el día 5. En estas intervenciones han estado el compañero de Valladolid, Diego Dominguez y la compañera Marina Mitrán. Marina es de Rumanía y es una chica encantadora, con unas ganas tremendas de aprender y de no quedarse solamente con la parcela de la quiropodia.
Esta operación que pongo es una de las realizadas el día 30 de Diciembre.
La paciente tiene 86 años, polimedicada, con insuficiencia vascular, gran hipertensión mal controlada, y con antiagregantes plaquetarios. A la mujer la habían operado dos veces con anterioridad con malos resultados, habiéndola operado de Hallux Valgus y dedos en garra. Podéis ver el estado del pie después de la dos intervenciones. A la pobre habría que hacerle de todo para reestructurar todo el antepie, pero con su historial clínico y la edad de 86 años lo que quería era que le quitara el dolor que tenía en el tercer dedo.
Con asiduidad iba al podólogo para quitarse el callo del dorso del tercer dedo, le habían realizado ortesis de silicona sin éxito y quería una solución definitiva. Se le explicó la cirugía que le podíamos hacer y creo que con buen criterio decidió y decidimos operarle solo el tercer dedo, mínimo trauma para lograr el objetivo concreto, quitarle los dolores del tercer dedo, para lo cual procedí a realizarle una artroplastia y poner el dedo recto.
En la foto realizando una incisión dorsal elíptica bordeando la lesión y el heloma que presentaba para extirpar toda la zona.
Como podéis ver, hice la intervención con cirugía húmeda, esto es, sin isquemia, debido a varias causas.
La primera de las causas es que comenzó con 207/98mm de tensión y tuvimos que esperar un rato a que le bajara pues con esa tensión era preferible no comenzar a operar. Se le inyectó medicación para bajarle la tensión y esta le bajo hasta 180 y decidí ponerle la isquemia pero a comienzos de la cirugía le volvió a subir a 197/90 por lo cual decidí quitarle la isquemia y realizar la cirugía húmeda.
En la foto retirando el trozo de piel con el heloma.
Una vez retirada la isquemia, la herida sangra menos que con la isquemia puesta con esa tensión pues la presión que había que aplicar para que no sangrara sería 100mm lo cual era mucho y el riesgo muy grande, además, al quedarnos por debajo, se forma acúmulo de sangre y la presión hace que sangre mas profusamente, entra sangre, esta no puede retornar, se acumula y sangra por la herida con profusión. Al retirar la isquemia se normaliza el flujo arteriovenoso.
Una vez retirada la piel con el heloma, disecamos la zona y exponemos el tendón extensor el cual vamos a tenotomizar a nivel de la articulación.
Las fotos las realizó Marina Mitrán y aunque están muy bien hechas, faltan muchas secuencias de la intervención.
Después de realizar la tenotomía realizo el corte de los ligamentos laterales metatarsofalángicos.
Esta foto es preciosa, se ve perféctamente como estoy cortando el ligamento colateral.
Posteriormente despego el tendón extensor del dorso de la falange cortando los vínculum que adhieren el tendón al hueso para que no tire dorsalmente de la falange y proceder a realizar la artroplastia.
Realizando la artroplastia, cortando la cabeza de la falange.
En esta ocasión realizo la artroplastia por el cuello anatómico de la falange para que quede mas espacio y acortar mas el dedo. La mujer tenía gran osteoporosis y cono decía Marina Mitrán, "el hueso parecía mantequilla", se desmoronaba, se deshacía.
Aquí podemos ver el espacio que quedó una vez cortada la cabeza de la falange y extraerla. Se puede ver que sin isquemia no sangra casi nada
Una vez realizada la artroplastia realizo un raspado con una lima para dejar la zona lo mas lisa y uniforme posible.
Terminamos la intervención con la sutura.. Primeramente la sutura del tendón con sutura absorbible.
Para finalizar con la sutura de piel, en este caso con Prolene 5/0 y puntos simples.
Se puede ver como ha quedado el dedo de recto y al quitar presión en la zona el resto de dedos se han alineado un poquito.
Realizo un vendaje semicompresivo el cual mantengo por 15 días a los cuales retiro los puntos.
En el monitor se pueden ver al final de la intervención las constantes de la paciente. En ese momento tenía 180/90 mm, una tensión bastante alta aún habiéndole puesto medicación.
Durante la intervención en la cual me ayudó el compañero Diego.
En esta ocasión también estrené quirófano. Después de la reforma del hospital han dejado unos quirófanos estupendos.
Con la rumana Marina Mitrán la cual ha pasado el fin de año, Noche Vieja y Año Nuevo en Salamanca y hoy día dos ha estado también en la primera cirugía del año.
Espero que todos comencéis con buen pie el año 2015.

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