martes, 9 de septiembre de 2014

Distrofia Simpático Refleja, Síndrome de Sudeck o Síndrome Regional Doloros Complejo. Sesamoiditis con Láser. Onicomicosis con K-Láser Cube 4. Onicocriptosis. Tendinitis Tibial Posterior. Osteotomía V. Fascitis. Úlcera digital, Fascitis con TOPAZ y mas casos.

Ha venido un paciente con un problema realmente serio. Le han operado del pie izquierdo, yo le he realizado radiografías, le he mirado por el fluoroscopio, se le han realizado analíticas y he llegado a la conclusión de que tiene un Síndrome Regional Doloroso Complejo o Distrofia Simpático Refleja, también denominado Sudeck.
La Distrofía Simpática Refleja (DSR) es una dolencia conocida también con el nombre de Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC). Esta es una dolencia multi-sintomática y multi-sistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell, Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad muy pobremente comprendida y casi nunca es reconocida. 
 La mejor manera de describir la DSR/SRDC es comparándola con el daño a un nervio o a un tejido (por ejemplo, la fractura de un hueso) que no sigue un patrón de cicatrización normal. El desarrollo de la DSR/SRDC no parece estar relacionado con la magnitud del daño (una astilla en un dedo puede desencadenarla). Por razones aún desconocidas el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión. No existe ninguna prueba de laboratorio para diagnosticar la DSR/SRDC; por lo tanto el podólogo debe evaluar y documentar todos los síntomas signos presentes con el fin de establecer el diagnóstico.
CAUSALGIA...
Si uno pudiera demostrar la asociación del daño nervioso con el desarrollo de DSR, la entidad debería llamarse causalgia; pero la causalgia aporta más evidencia objetiva debido a la presencia de cambios neurológicos (debilidad, adormecimiento).
En 1995 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) incluyó la DSR y la causalgia como parte del Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC) tipo 1 y tipo 2, respectivamente. La denominación se basó en la idea de que ambas eran parte de un mismo síndrome representado por una serie de síntomas o signos que llevan al diagnóstico de una enfermedad particular. El termino "Complejo" fue añadido para dar a entender que en realidad la RSD y la Causalgia se expresan en una variedad de síntomas y signos. La designación de DSR/SRDC será usada en estas guías ya que los principios aplicables al diagnóstico y manejo de la DSR son similar y aplicable a la Causalgia.
Este paciente presentaba dolor en la zona intervenida pero ya el dolor se irradiaba, tenía un gran cambio de color en la piel como se puede apreciar en la foto de arriba y además presentaba un gran cambio de temperatura. Fijaros en la coloración de una pierna y de la otra, el pie izquierdo es el afectado, así como la pierna.
Han venido varios atletas con sesamoiditis y a casi todos, plantillas y sesiones de K-Láser.
Este además de tener una sesamoiditis presentaba una bursitis en la zona.
Realmente no sé el motivo, pero a veces, en algunos pacientes con sesamoiditis, la sesión de Láser resulta dolorosa, con la misma longitud de onda, los mismo julios, los mismos watios, con todo igual. Me ocurre lo mismo cuando trato una onicomicosis, hay pacientes que ni lo notan y otros tienen gran dolor.
Este es el pie de la chiquita de Jaén que operé a la cual ya la habían operado varias veces. El resultado postoperatorio está siendo bueno, no mucha inflamación y los dedos alineados, así como una buena parábola metatarsal.
Estamos teniendo bastantes casos de onicomicosis, pero onicomicosis muy avanzadas, muchas de ellas ya tratadas con todo tipo de tratamientos y sin resultados positivos. Por ejemplo este caso es el de una paciente a la cual le habían tratado durante mas de un año, y de dice pronto, mas de un año con LED, le mandaron a la vez terapia por via oral y odenil tópico y sin resultados. Luego le han estado dando con un Láser un montón de sesiones y sin resultado. Le hicimos cultivo y presentaba Cándida Albicans, Trichophyton Rubrum y Trichophyton Mentragrophytes. Parece afectada la matriz.
También tiene afectada la uña de un dedo menor. Llevamos tratando a la paciente cuatro meses y solo hemos visto una ligera mejoría.
Este es el aspecto de la uña a los cuatro meses del tratamiento. Podemos ver una ligera mejoría como he dicho, pero no como para tirar cohetes ni lanzar campanas al vuelo. Parece que la parte mas proximal a la matriz ungueal está saliendo mas sana. Aún es pronto, en cuatro meses no se regenera una uña.
Otra paciente con onicomicosis, en este caso el cultivo dio Cándidas, Blastoconidias y T. Rubrum.
A todos estos pacientes además de tratarlos con K-Láser Cube 4 le hacemos antifungigrama y le recetamos en antimicótico correspondiente por vía oral.

Segundo caso que me pasa. Paciente tratada de onicomicosis con el Láser. Llevo tratándola cinco meses. Al mes y medio de tratarla se le desprendió toda la uña y con el tiempo solo le ha salido esta especie de cuerno ungueal. Ya tengo dos caso similares, no iguales pues a otra paciente la uña se le quitó totalmente y no le ha vuelto a salir. Una pregunta que me hago en estos casos es que tal vez la potencia del láser sea demasiada para aplicarla en la matriz pero solo son conjeturas pues al resto de pacientes no le ha sucedido.
Estamos operando muchas uñas incarnadas. Hemos tenido un mes de Agosto y el comienzo de Septiembre con bastantes onicocriptosis.
A esta paciente, una chiquita joven, le realicé un fenol bilateral. Esto va para los que están en contra del anillo de isquemia. Fijaros la limpieza, como se ven los tejidos, no sangra absolutamente nada. Realizamos la operación con todas las garantias de limpieza y asepsia, sacamos la matriz ungueal.
Unimos bordes y.....
......al quitar el anillo de isquemia no sangra absolutamente nada. Podemos Sulfadiacina Argéntica y para casa. ¿Tiempo que hemos tenido puesta la isquemia?......de 10 a 15 minutos.
Paciente con gran dolor en la parte posterior del maleolo interno y en todo el recorrido del tendón Tibial posterior en su tercio inferior. Se realiza Resonancia Magnética y esta es la imagen que se obtiene, una imagen preciosa y que nos dice que tanto en la parte superior como en la parte inferior y retromaleolarmente, el tendón está engrosado.
Otro caso para mi precioso. Paciente a la que operé hace unos cuatro meses de una sobrecarga metatarsal. Le realicé una osteotomía en V en la cabeza del segundo metatarsiano como se puede ver en la imagen de la foto de la izquierda.
A día de hoy, cuatro meses después, se puede ver la osteotomía en V totalmente osificada y la paciente fenomenal, sin dolores.
Revisión de una mujer que operé de juanetes y dedos en garra por técnica MIS. La operé hace dos meses y medio y este es el aspecto actual. Bastante bien, aún un poco inflamado pero sin dolores. El segundo dedo se montaba encima del primero.

Paciente con fascitis plantar. Venía de Valladolid y ya le habían hecho varios pares de plantillas, le habían dado Ondas de Choque, fisioterapia, inyectado factores de crecimiento, etc, sin resultado alguno.
Venía dispuesto a operarse con el TOPAZ pero le dije que si quería probar con infiltraciones que nunca le habían hecho y aceptó. Ahora a esperar, si las infiltraciones le van bien no habrá necesidad de operar, de otra forma, un nuevo Topaz. 

Paciente con dedos en martillo y una úlcera en el pulpejo del cuarto dedo.

La úlcera la tiene desde hace varios meses y no se le cierra.

Le realizo una cresta subfalángica de silicona de media densidad.

De esta forma los dedos los enderezamos y no presiona tanto el pulpejo.

Una paciente a la cual le realicé unos moldes para hacerle unas plantillas por presentar pies cavos y dolor a nivel metatarsal.

Paciente que viene con una lesión pigmentada en la zona lateral del tercer dedo. La lesión es sobreelevada y dice le ha salido hace unos tres meses y le ha crecido. Le digo de extirparla y mandar la lesión a anatomía patológica pero le ha parecido caro y dice se lo hará en la Seguridad Social.

Paciente con onicocriptosis e infección. Se puede ver la colección de pus. No quería anestesia inyectada por miedo a las agujas.

Le anestesié tópicamente con crioterapia.

Este tipo de anestesia se pasa rápidamente por lo cual debemos actuar muy rápido para sacar la espícula y limpiar la zona.

Además debemos de tener mucho cuidado y no pasarnos pues podemos producir quemadura térmica por congelación en la piel.


Otra paciente con una zona preulcerosa en el pulpejo del tercer dedo. Le confecciono una ortesis en cresta subfalángica, lo mismo que a la paciente que puse antes, con silicona de media densidad.


 
Cresta subfalángica de silicona vista frontalmente.










Estoy contento, el último paciente que he operado de Valldolid de fascitis plantar con Topaz, está muy bien y casi no podía ni caminar.
Mi anterior entrada ha levantado bastante polémica de todo tipo, tanto lo primero, como lo último que puse, pero me he llevado una muy grata sorpresa. He tenido 97 mensajes en mi correo privado, mensajes que venían la gran mayoría de Perú, siguiéndole los de Argentina y luego los de México, quedando ya mas separados los de Ecuador, Chile, Uruguay y Brasil y todos, menos tres, dándome totalmente la razón en lo que puse; lo  mismo en los comentarios públicos del facebook, casi todos, dándome la razón, pero en esta ocasión muchos no lo han hecho público y prefirieron escribirme por privado.
Quiero darle las gracias públicamente a todos ellos, aunque a todos se las he dado también en privado, pero en especial quiero darle las gracias a esas 62 compañeras y compañeros de Perú que me han escrito para darme la razón, algo que no esperaba, el resto fueron de los otros paises.
Quiero dar las gracias también a los compañeros José Luis Fernandez Lago, Presidente del Coletio de Podólogos de Asturias, al compañero Luis García de Madrid, a la compañera Beatriz de Cáceres acientes y al Doctor, traumatólogo Ernesto Maceira por haberme enviado pacientes en estos días.

6 comentarios:

Anónimo dijo...

Dr Basa
Le necesitamos en muchos países, ya que no hay médicos competentes en en el área, yo tengo sufriendo fascitis plantar por dos años y medio .....por favor haga un itinerario para pacientes para ayudarnos a superar nuestros problemas Imagínese el último médico que vi me quería quitar los tendones de los dedos....es muy grave la situación , si usted no puede con todo los pacientes por favor capacite médicos que hagan un buen trabajo con buenos resultados de la manera más atenta se lo suplicó .....gracias es mucha mi desesperación ...
tita_ cage @hotmail.com

BERNA dijo...

Gracias por tu mensaje pero amiga, no hago milagros. A muchos pacientes no puedo solucionarle sus problemas y ya me gustaría pero....La verdad me gustaría ir a otros países y enseñar lo que yo sé pero no es fácil, es realmente complicado y no creo que sea posible. ¿De dónde eres?
Saludos
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Buenas tardes, me gustaría preguntar si en algunos casos continúas tratando la onicomicosis con ácido nítrico y si los resultados están siendo positivos.
Muchas gracias y enhorabuena por el blog!

BERNA dijo...

Efectivamente sigo utilizando el ácido nítrico en bastantes casos de onicomicosis, cuando otros tratamientos me han fallado y con resultados positivos en bastantes casos, no en todos.
Gracias y saludos
Bernardino Basas

Rakel dijo...

Tengo un sudeck en el pie derecho desde Nov del 2014 y me gustaría poder contactar con usted.gracias

BERNA dijo...

El teléfono de mi Clínica para pedir cita es el 923265456
Saludos
Bernardino Basas