sábado, 30 de agosto de 2014

Pie de Charcot, taloneras para saltadores, nevus, papilomas, uñas, cirugías, fascitis, atrodesis, siliconas, onicomicosis y mas.

Hace tiempo que no pongo nada en el blog, exáctamente 11 días, pues casi no he tenido tiempo y además, no tenía ganas. Tengo muchos casos interesantes que no he puesto y espero poner en otras ocasiones, pues son montones de fotos las que se me van acumulando. En la entrada de hoy pongo varios casos de estos dos últimos días, casos en los que no me voy a entretener mucho dando explicaciones pues no tengo ganas de ello.
Mujer diabética insulino dependiente con neuropatía y vasculopatía. Viene a consulta con su hija por que desde hace unos días le ha salido esta lesión en la planta del pie. La mujer no sigue un control periódico de su enfermedad y está descuidada. Le diagnostiqué un Pie de Charcot o artropatía de Charcot, cosa que no le habían dicho, para lo cual le puse un Walker y la inmovilicé la pierna. Hacía mucho tiempo que no acudía al médico.
Presentaba una hiperqueratosis con hematoma subqueratósico y ampolla con contenido hemático.
En primer lugar evacuamos la ampolla, la cual se comunica con la zona subqueratósica como pudimos comprobar.
Apretamos bien para sacar todo el contenido.
Decidimos no quitar la hiperqueratosis ya que íbamos a poner el Walker y le vendamos todo el pie hasta la zona supramaleolar. El Walker es acolchado hasta la zona mas proximal y tiene una cámara de aire que se infla y se ajusta para ferulizar a medida.
Además la paciente presenta edema.
Edema con fóvea.
Han venido varios atletas para realizarse estudios biomecánicos y plantillas, y algunos saltadores nos han encargado que les hagamos unas taloneras tanto para entrenamiento como para competición.
Realizamos las taloneras con varios tipos de resinas dependiendo de la dureza y compresión que precise el saltador y abarcando desde el tendón de Aquiles, donde hay que tener mucho y cubriendo solamente la planta del talón alargando un poquito distalmente sin llegar al ALI.

Este tipo de taloneras hace que el impacto sea absorbido por la propia grasa del talón del saltador la cual va compactada por la talonera la cual es dura y bastante rígida comprimiendo si hacer daño todas las estructuras a las que abraza.
Para ello realizamos unos moldes enteros hasta zona supramaleolar.
Es este caso sí realizamos el molde positivo llenando el molde negativo con escayola.
Sobre el molde positivo vamos adaptando las resinas
La resina se adapta perféctamente al contorno del molde y a la zona del tendón de Aquiles.
Esta talonera es mas flexible que la anterior.
Una vez confeccionadas hay que pulirlas y forrarlas.
Los atletas son cada vez mas exigentes a la hora de demandar tratamientos y no digamos los atletas de élite.
Hemos intentado realizarlas con otros materiales por no nos han dado el mismo resultado, ni con fibras de carbono, ni termoplásticos, ni policarbonato, etc., tan solo con resinas de todo tipo las cuales fusionamos o las utilizamos en una o varias capas, bien de una sola clase de resina o de varias.
Paciente preocupada por que desde hace unos tres meses tiene esta mancha. Parece que es un nevus, en este caso un nevus melanocítico pero realmente a ciencia cierta hasta que no realicemos una biopsia y la mandemos a anatomía patológica no tendremos el diagnóstico de certeza.
A la paciente no le pica ni  le molesta pero es raro que le haya salido hace tres meses.
Creo realmente que es un nevus melanocítico pero se está sobreelevando y es asimétrico sin bordes definidos por lo cual me despista un poco. He extirpado muchos así y al final se confirmó el diagnóstico de presunción. Ya veremos este caso.
Paciente de fuera de Salamanca con gran cantidad de verrugas en el talón. No podemos decir verrugas plantares pues también las tiene en la zona ascendente, a ambos lados del talón y en en tendón de Aquiles.
Esta papilomatosis la viene padeciendo desde hace unos tres años y se la han tratado con todo tipo de tratamientos tópicos y por vía oral sin resultados. Viene para que se los tratemos con Bleomicina.
Ha venido un futbolista al cual se le está desprendiendo la uña. Comenta que le dio una patada al cesped en vez de al balón y se le puso la uña morada. Posteriormente se le ha ido despegando.
La uña está prácticamente desprendida pero hay zonas donde está pegada al lecho y le duele. Para que no tenga ningún desgarro al engancharla con el calcetín, calzado, etc, es mejor quitarla del todo, además está dificultado el crecimiento de la nueva lámina.
Uña casi totalmente levantada, solo falta la zona mas proximal.
El hematoma estaba seco pero se estaba formando una infección en ambos laterales en la zona mas proximal. Olía a putrefacto.
Pomada antibiótica y para casa.
Esta paciente me la ha mandado una gran traumatólogo, cirujano ortopédico de la prestigiosa Clínica Quirón. A la mujer la operaron con resultado catastróficos y este cirujano ha realizado un gran trabajo, le hizo una buena cirugía con buenos resultados. Radiológicamente el pie es un poema.
Esta es la radiografía del pie de la paciente. Fijaros en las cabezas metatarsales, en el primer radio, ese sesamoideo, callos de fractura, etc. La paciente ha sido reintervenida con gran éxito.
Ahora le estamos realizando a la paciente unas plantillas y unas ortesis de silicona.
Este es el otro pie de la paciente, la cual está dispuesta a operarse por que tiene fuertes dolores.
Ya digo, antes de someterse a una nueva cirugía le estamos confeccionando tratamiento paliativo para ver si es posible el no operarla.
Radiografía de ambos pies de la paciente anterior.
Paciente con fascitis plantar que ha probado todo tipo de tratamientos. Venía dispuesta a operarse pero le propusimos el tratamiento con el K-Láser Cube 4 y aceptó.
Le hemos dado a penas tres sesiones y dice que nota mejoría, pero aún le sigue doliendo.
La sesión de láser la damos en todo el trayecto de la fascia que nota dolorida, incidiendo mas en el punto de máximo dolor.
Ha venido a revisión la última paciente que operé de quiste sinovial. Está fenomenal, sin ningún tipo de inflamación ni dolor, y la cicatriz muy bien, en cuanto pase un tiempo ni se le va a notar pues le hice una sutura subcuticular.
Otra paciente me viene con este panorama. Dolor en el retropie, en la articulación tibioperoneo astragalina y en la subastragalina. Hace tres años le han realizado una artrodesis pero dice sigue con dolores.
Según las radiografías el problema radica en la articulación subastragalina donde la artrodesis no ha funcionado y en la verticalizaciópn del astrágalo. La solución pasa por una nueva cirugía y una nueva artrodesis.
Esta es la radiografía de un pie y del otro, mirar la diferencia.
Además, estoy viendo como fracturas maleolares, desorganización y lagunas. Un caso realmente complicado.
Mujer con una dermatosis desde hace unos quince días.
Refiere a partir de unas sandalias que se ha comprado y que una cinta le ha rozado en la zona. Descarto dermatitis de contacto pues el resto del pie no tiene la misma reacción en la zona del roce con la sandalia. Refiere mucho picor. Le he mandado un corticoide por unos cuantos días.
Paciente con dedos en martillo a la cual le duelen los pulpejos del tercer y cuarto dedos, el cual lo tiene bastante inflamado. De momento le recomiendo realizar una ortesis de silicona y acepta.
Le hago una ortesis de silicona de cresta subfalángica.
De este modo los dedos quedan estirados no apoya los pulpejos. Fijaros en la inflamación del cuarto dedo. La mujer se fue con la silicona puesta y dice que notó gran alivio desde el principio.
Mujer ecuatoriana con gran micosis. Tomamos muestras para el cultivo. La onicomicosis está afectando ya la parte proximal de la lámina ungueal, se puede apreciar bien como avanza, y tan solo la zona mas proximal está sana.
Estamos viendo cada vez mas casos de onicomicosis en pacientes SurAmericanos que nos visitan. Lo cierto es en Sur América hay gran incidencia de onicomisosis, mucho mas que en Europa y debe ser debido a factores ambientales, sociales, higiene...
Otra paciente con onicomicosis pero este es un caso creo irrecuperable. Le hicimos cultivo y salió positivo con cuatro patógenos. Ha perdido totalmente la uña, el lecho está afectado y se observa un pequeño trozo de uña en la parte distal derecha. Es un caso realmente raro. Le estamos dando K-Láser y a la vez le he mandado terbinafina via oral y amorolfina vía tópica en pomada.
Bueno, voy terminando la entrada. La semana que viene y la siguiente tengo algunas intervenciones y si me apetece las pondré, ya veremos.

5 comentarios:

Anónimo dijo...

BUEN DIA...EH VISTO GRAN CANTIDAD DE IMAGENES QUE AH PUBLICADO Y ME PARECEN MUY INTERESANTES PUES HOY EN DIA AH APARECIDO UNA GRAN CANTIDAD DE PROBLEMAS CON EL PIE, PUES ESTARE VISITANDO SU BLOG PARA CONOCER MAS ACERCA DE ESTOS PROBLEMAS YA QUE ME AGRADA ESTO DE LA PODOLOGIA... SALUDOS Y MUCHAS FELICIDADES Y MUCHAS GRACIAS POR COMPARTIR GRAN PARTE DE SU CONOCIMIENTO CON LA GENTE....LUCASPEREZ

BERNA dijo...

Gracias Lucas Perez
Bernardino Basas

Ana dijo...

Muy interesantes los casos que comenta.
Me gustaría saber como fue la evolución del primer caso. El Walker, por lo que he visto, es una bota con cinchas. Esa bota sería para siempre o más adelante se haría alguna plantilla??
Gracias.

BERNA dijo...

El Walker es una férula dinámica y se retira después de un periodo de tiempo dependiendo de los casos. Posteriormente se le colocarán unas plantillas.
Bernardino Basas

BERNA dijo...

El Walker es una férula dinámica y se retira después de un periodo de tiempo dependiendo de los casos. Posteriormente se le colocarán unas plantillas.
Bernardino Basas