lunes, 14 de abril de 2014

NO HAGO MILAGROS. Cirugía de una gran yatrogenia-iatrogrenia.

Últimamente me están llegando casos realmente complicados, casos que realmente me preocupan y que hacen que me implique mucho con los pacientes que los padecen. Algunos de estos casos no quisiera ni operarlos pero los propios pacientes me convencen para que los opere, están tan desesperados que se arriesgan a todo, incluso a un nuevo fracaso. Es cierto que he operado casos muy pero que muy complicados y han salido bien, pero también otros no han salido como todos hubiésemos querido.
Yo no hago milagros y a veces pienso que la pobre gente tiene mas fe en mi que yo mismo, bueno, no lo pienso, es la pura realidad, los pacientes de estas características tienen mas fe en mi que yo, así de claro lo digo. Yo soy realista, no me creo falsas expectativas, ponto todo de mi parte, hago todo lo que sé y todo lo que he aprendido intento aplicarlo. Hasta ahora he tenido además de ciencia, mucha suerte, gracias a Dios. Espero que en este caso que pongo a continuación, también.
He operado fracturas tremendas operadas tres veces con anterioridad, he operado al Campeón de España de Halterofilia de un accidente de moto al cual habían operada otras tantas veces antes, he operado a una señora de Málaga operada también otras dos veces antes de una pseudoartrosis, operé a una señora de Valladolid operada de juanetes por dos veces, operé a una mujer con una artritis reumática terrible operada catastróficamente, etc, etc, y ahora me toca esta, una chica de 30 años operada 3 veces con anterioridad con fatales resultados.

Fijaros en estas tres primeras fotos, le han dejado un acortamiento tremendo de 3º, 4º y 5º metatarsianos, pseudoartrosis, la cabeza del 5º está completamente deformada como podéis ver en esta foto de la izquierda, las cabezas metatarsales están elevadas y se le mueven. Tiene gran dolor y está desesperada. Yo no quería operarla, el resultado es muy incierto, pero me dejé convencer para que la operase. La pobre, junto con su madre, se pusieron a lloran en mi clínica y a mi se me ablandó el corazón y casi se me saltan también las lágrimas.

La operación fue muy larga, muy estresante y os puedo asegurar que cuando llegué a la clínica estaba realmente cansado y hasta se me saltaron las lágrimas. Fueron mas de hora y media de cirugía en la que tuve varios contratiempos. Tuve que soltar la isquemia, se me salió el injerto que le coloqué y se lo tuve que volver a poner, la cabeza del segundo metatarsiano estaba totalmente suelta y me quedé con ella de la mano, en fin, toda una odisea. En la operación estuvieron presentes Sandra Kaspar de Zaragoza, Diego de Valladolid y dos nuevas chicas de prácticas.

Comienzo realizando la isquemia.

Otro contratiempo fue que falló el insertador de agujas de Kirschner y tuve que utilizar el Jacobs.

Incisión dorsal en articulación metatarsofalángica del 5º.

Fibrosis por todas partes después de tantas operaciones, dos de ellas por cirugía percutánea.

Liberación de la cabeza metatarsal.

Retirando el tendón extensor que estaba realmente dañado y toda la fibrosis dorsal.

Cabeza metatarsal luxada. Fijaros en la morfología de la cabeza y os remito a la tercera fotografía donde se ve como está.

La cabeza metatarsal está totalmente elevada, con reborde dorsal el cual vamos a quitar y tallar para quitarle el cartílago y utilizarlo como injerto.

Cortando la zona dorsal de la cabeza del 5º meta.

Trozo cortado y que voy a utilizar como injerto.

Tallando el trozo a injertar. Quito todo el cartílago y me quedo con hueso esponjoso, trabecular.

Debajo de la cabeza del quinto metatarsiano tenía gran fibrosis, muy dura, lo mismo que en el lateral como se puede ver en la foto. Esta zona del quinto le dolía mucho y tenía como un garbanzo a la palpación y le dolía a la presión.

Tenía una zona fibrosada como si fuese un neuroma, donde estaba atrapado el nervio lateral y el tendón del abductor del 5º.

Esta foto es la única que no está bien de todo el reportaje pues todas las demás están muy bien tiradas. Las fotos fueron hechas por Sandra. Esta es la fibrosis que le quité.

Zona totalmente limpia una vez retirada toda la fibrosis.

Reparando el tendón extensor del 5º dedo.

Incisión dorsal en tercer metatarsiano. De nuevo, fibrosis.

Cabeza de cuarto metatarsiano.

Aquí se ve la pseudoartrosis y no unión de la osteotomía que le practicaron.

La cabeza del metatarsiano está totalmente suelta, se mueve libremente.

La cabeza se salió y me quedé con ella de la mano.

Después de la cruentación de las carillas realizo varias perforaciones para facilitar la neoformación de vasos y la osificación.
El agujerear bien ambas partes es beneficioso para la consolidación de la zona de pseudoartrosis.
Una vez realizada la cruentación y bien limpia la zona, paso a poner el injerto de hueso.
Injerto colocado y el radio se a alargado un poquito.
Una vez colocado el injerto, lo fijo a la cabeza y al cuerpo del metatarsiano mediante una aguja de Kirschner. Aquí me falló al primer intento y el injerto se me salió. Volví a intentarlo y entonces ya quedó bien fijado.
Fijación de todo el cuarto radio.
Con el fluoroscopio comprobamos que todo está correcto.
Comienzo con la intervención del tercer radio y de nuevo fibrosis.
Exposición de la cabeza del tercer metatarsiano.
Y como en el caso anterior podemos observar la pseudoartrosis y no unión. Esta es la anchura que dejó la fresa Shannon, la cual posiblemente produjo una necrosis térmica si el cirujano hizo la osteotomía a muchas revoluciones.
Como anteriormente, cruentamos la zona y realizo las perforaciones.
Finalizada las fijaciones compruebo la alineación de todos los dedos y los metatarsianos, parece que todo ha quedado alineado.
Ahora a suturar. Ya llevo mas de hora y media de cirugía, tengo que soltar el manguito de isquemia y comenzará a sangrar.
Realmente no sangró mucho y la sutura la realicé sin dificultad.
Intervención terminada, solo queda cortar las agujas y vendar el pie.
Os puedo contar que el primer día la paciente no ha tenido dolores, pero los días siguientes el dolor ha sido fuerte y eso que la tenía con gran dosis de analgésicos cada cuatro horas. Para dormir se ha tomado Valium, pero aún así no ha pasado bien las tres primeras noches. Al tercer día ha mejorado algo el dolor y hoy ha venido a mi clínica para hacerse una revisión.
Hoy está mejor, casi no le duele, el pie no está inflamado y no hay hematoma, todo está alineado.

Espero que todo se solucione bien y la pobre chica pueda volver a caminar sin dolores que para mi es lo principal. 
Ahora tengo otros dos casos también estresantes. Dicen que me implico demasiado con mis pacientes pero no puedo hacerlo de otro modo. Su dolor lo hago mio y quiero si es posible ayudarlos pero como digo al principio, NO HAGO MILAGROS, y unas veces logro resolver los problemas y otras veces no.

4 comentarios:

Ortopodologia y Biomecnaica dijo...

Gran trabajo y gran entrada, a ver si hay suerte con este caso.

Saludos

BERNA dijo...

Muchas gracias
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Hola soy Miguel Angel Ortiz, espero que este caso lo resuelvas positivamente. Hemos visto en tu blog algún caso similar donde además de la limpieza articular y de fibrosis, has puesto betafosfato tricalcico y plasma rico en factores de crecimiento. En éste has usado un injerto por el exceso del quinto meta pero mi pregunta es si te planteaste usar el PRP y/o apoyar con betafosfato tricalcico. Éste caso es casi como un "Vitorino", o un "Miura". Un saludo

BERNA dijo...

Miguel, el fosfato tricálcico salía ya muy caro y si a eso le añadimos el PRP se disparaba y el presupuesto de la paciente no daba para eso.
En otras ocasiones sí he utilizado el fosfato tricálcico sin poner injerto, pero en este caso el 4º meta había que alargarlo y me decidí por el injerto.
Un saludo
Bernardino Basas