jueves, 23 de enero de 2014

Osteotomía en V flotante, dedo en martillo. Sobrecarga metatarsal.

El día ha sido movidito en muchos aspectos, desde la mañana hasta la noche. A primera hora he operado a una mujer de Bilbao que ya la había operado anteriormente el otro pie pero de otra patología diferente. Esta vez era por una sobrecarga que tenía en el segundo metatarsiano del pie derecho. Tenía el segundo metatarsiano bastante largo, el dedo en martillo y se estaba desviando y montando en el primer dedo, pero el Hallus Valgus no se lo operó. Le realicé una artroplastia y una osteotomía en V  flotante, así como un reposicionamiento del tendón extensor.

Anestesiando la zona.


A la intervención vinieron tres compañeros. Desde Valladolid vino Diego, desde Zaragoza Sandra Kaspar y de Salamanca, mi hermana Carmen. Diego nos dio un pequeño gran susto. A los 15 minutos de la intervención se empezó a encontrar mal, me estaba ayudando y separando los tejidos cuando de pronto veo que comienza con un sudor frío, entorna los ojos y se desmaya. Como estaba a mi lado puse la espalda para sujetarlo y que no se diera de bruces en el suelo. Le frené algo la caída, cayendo lateralmente a plomo, saltando la mesa de instrumentación y saltando algunos instrumentos al suelo. Si no le sujeto en la caída se parte la cara del golpe.

Yo seguí operando y la anestesista, mi hermana y Sandra Kaspar lo atendían. Perdió totalmente la consciencia y tardó un poquito en recuperarse.

La paciente comenzó con 188-90 mg de tensíon, para bajarle a 158-86. Para mas inri, la paciente es alérgica a todo tipo de antiinflamatrios y otros medicamentos,  menos al parecetamol, codeía, tramadol y poco mas, y aquí ha venido otro de los quebraderos de cabeza de hoy; al final lo contaré.

Incisión dorsal de la piel. Incisión amplia.


Disección para dejar todo el trayecto tendinoso al aire y acceder a las articulaciones metatarsofalángica e interfalángicas.

Cortando el capuchón extensor metatarsofalángico.

Liberando lateralmente.

En el espacio intermetatarsiano entre el segundo y tercero metas exploramos toda la zona pues le mandamos realizar una RM para descartar otra patología y daba una imágen compatible con Neuroma, pero la verdad no lo había, en la zona donde decía el radiólogo como posible, pues la otra posibilidad era bursa y esta si se encontró, llena de líquido.

Preparado para realizar la artroplastia.

Tenotomía del tendón a nivel de la articulación interfalángica media.

En las dos siguientes fotos, cortando los ligamentos interfalángicos lateral y medial.


Retiro el tendón para dejar libre la cabeza y cuello de la falange.

Articulación totalmente luxada. Una foto preciosa, tirada por  Sandra Kaspar, como todas las de esta operación. Es un gran documento gráfico, me parece a mi.

Realizando la artroplastia con la sierra sagital. Me gusta hacer esto con la sierra mas que con la cizalla ósea. He realizado muchísimas en ya muchos años de experiencia, y la verdad, para una artroplastia prefiero utilizar la sierra.

Cabeza de la falange osteotomizada.

Después de la artroplastia con el rangeur o gubia de hueso, corto los bordes cortantes y aristas.

Con la lima de Joseph dejo la zona lo mas uniforme posible.

Posteriormente retiro todo el tendón extensor hasta la articulación metatarsofalángica. El tendón era frágil y delgado, a punto de romperse y con un color amarillento como de tejido adiposo.

Realizo capsulotomía dorsal y medial en la articulación metatarsofalángica.

Introduzco el MacGlammry de proximal a distal en la articulación, para con un movimiento suave de palanca......

......ir introduciéndolo por debajo de la cabeza metatarsal y cortar el plato flexor, mejor dicho despegar y liberar dicho plato. Esta maniobra es muy delicada y debemos ser muy cuidadosos.

Posteriormente realizo lo osteotomía en V flotante para que la cabeza se eleve. Prefiero realizar esta técnica al Weill. Después de haber realizado muchos Weill y muchas osteotomías en V, me decanto por esta última, la cual me ha dado muchas mas satisfacciones y menos problemas.

Osteotomía realizada.

Soltamos sin apretar la planta del pie y vemos como la cabeza desciende, pero.......

........al presionar la cabeza de metatarsiano simulando carga, la cabeza del metatarsiano se eleva y se queda en esa posición. Es una osteotomía acortadora elevadora muy estable.

Realizo lavado a presión.

Suturo y reposiciono el tendón.

Se puede ver cono el dedo queda totalmente recto sin haber puesto el vendaje y sin agujas. Ahora hay que suturar por planos todos los tejidos. En este tipo de técnica tenemos que ser muy cuidadosos con los lumbricales y los interóseos. Si por casualidad los cortamos el dedo se va a ir hacia un lado o hacia el otro y será un fracaso.

Sutura de toda la incisión con sutura subcuticular. Le realizo un vendaje semicompresivo.
Como contaba, la paciente es alérgica a todo, bueno, a casi todo y solo podía tomar paracetamol, codeína, tramadol y desketoprofeno. Le pauto el paracetamol-codeína cada 8 horas. Pues bien, esta noche me llama el marido de la paciente diciendo que la paciente se encuentra mal, que se ha mareado y ha perdido el conocimiento cayéndose al suelo.
Me comenta que había tomado el paracetamol-codeína pero que a las tres horas se tomó otra pastilla pues le dolía, y además, como no se le pasaba, luego se tomó un tramadol. El Tramadol es incompatible con la codeína, le produjo una bajada de tensión grande y  pérdida de conocimiento. Fui a su casa y se recuperó sin problema pero seguía un poco mareada. El Adolonta es la pastilla que te atonta, ya lo he dicho muchas veces, muchas personas no la toleran, muchos se marean.
Hoy he recibido muchos correos de Ecuador, Perú, México, todos referentes al II Seminario de Ortopodología y Biomecánica que voy a impartir en Colombia, pero ya no hay cupo, se ha llenado desde el principio y eso que se aumentaron las plazas que en un principio se tenían asignadas. Se iba a realizar en Pediestética pero se ha quedado pequeño el sitio y están buscando una nueva sede para celebrar el Seminario. Ha sido de momento, un éxito de inscripcciones.




5 comentarios:

Miriam Reiriz dijo...

Hola Bernardino!!! En promer lugar felicitarte por tu excelente trabajo y darte las gracias por compartir conocimiemtos!!
Fantástico!! Todo!! La sutura increible!
Solo me queda alguna duda... Seguramente estaré metiendo la pata pero creo que es la mejor manera de aprender!!! La osteotomía en V del 2º meta no se fija? O eso lo consigues con vendajes?
Muchisimás gracias!! Atentamente Miriam.

BERNA dijo...

Miriam, si es osteotomía en V flotante no hay que fijarla para que la cabeza metatarsal se posicione en la zona que la presión del propio cuerpo imprima al pie y esta queda en esa posición. Se puede realizar fijando la osteotomía, yo lo he hecho muchas veces pero con peores resultados ¿cuánto elevo la cabeza para fijarla?,???????
Un abrazo
Bernardino Basas

Mario Suárez Ortiz dijo...

Completamente de acuerdo Bernardino, creo que el éxito de las osteotomias en metatarsianos centrales(a nivel distal) es la ausencia de fijación , evidentemente con el diseño adecuado.
He tenido que hacer de nuevo osteotomias tras la realización de la tecnica Weil con fijacion
( que ofrecia una magnifica parabola metatarsal en Rx )con mucha frecuencia

Anónimo dijo...

Hola Bernardino felicitarte por la exposición tan didáctica de esta cirugía. Yo quiero hacerte llegar la problemática que esta empezando a darse con los profesionales adscritos al cuadro médico de Mapfre Caja Salud Familiar. Te voy a pegar la carta que esta llegando a varios compañeros en Andalucía.

Estimado Jesús:


Nos ponemos en contacto contigo para tratar de aclarar terminología del baremo de podología, concretamente del acto 6665 UÑA INCARNADA EN PODOLOGIA, cuya confusión está provocando problemas en las autorizaciones de nuestros asegurados así como en la facturación del mismo.



Se utilizará el código 6665 UÑA INCARNADA EN PODOLOGIA para el tratamiento quirúrgico de la uña encarnada bajo anestesia local, consistente en cortar la uña a lo largo del borde que está creciendo dentro del dedo afectado, retirar la uña incluido el lecho ungueal y el tejido cercano, cerrando con puntos de sutura el área. En algunos casos, puede usarse un láser para destruir el tejido o un producto químico para destruir las células de crecimiento de la uña. Es un tratamiento único, no va por sesiones como en el caso de la quiropodia y precisa autorización.



El tratamiento de la uña encarnada consistente en eliminar la espícula de la uña que penetra en el tejido blando del dedo y la desinfección de la misma estaría incluida dentro del acto 6014 QUIROPODIA (POR SESION) junto con la eliminación de durezas, corte, fresado de las uñas etc. Se hace por sesiones y tiene la limitación de 4 al año, y no precisa autorización.



Si tienes cualquier duda al respecto o necesitas cualquier aclaración puedes contactar conmigo.



Recibirás por correo ordinario esta misma comunicación.



Agradeciendo de antemano el servicio prestado y tu colaboración, recibe un cordial saludo.


Dr. Manuel Montilla
Asesor Médico Córdoba-Jaén
MAPFRE FAMILIAR
Avenida del Aeropuerto 8
14004 - CORDOBA
Tfno: 957 469325
Fax: 957 469307
www.mapfretecuidamos.com


Me gustaría saber si esto es algo aislado en nuestra comunidad o esta pasándole a mas compañeros.
Un saludo,

Jesús Navas

BERNA dijo...

Hola Jesús, ya tengo conocimiento de ese tema y de la carta. En mi próxima entrada la publicaré como así se lo dije a otra compañera de Córdoba.
Bernardino Basas