sábado, 21 de diciembre de 2013

Operación de juanetes, técnica Keller. Dedos técnica MIS solo partes blandas. FELIZ NAVIDAD.

Hoy pongo el reportaje fotográfico de la cirugía realizada el jueves 19 de Diciembre, a la cual asistieron Miguel Angel y Sandra Kaspar.
Realicé una cirugía de juanetes, Hallux Valgus y dedos. El juanete lo operé a campo abierto, los dedos por cirugía M.I.S.
Hacía bastante que no realizaba un Keller pero en esta ocasión me pareció oportuno por varios motivos.
La paciente era una paciente de alto riesgo, 83 años, había tenído dos tromboembolias pulmonares tras cirugías, una cirugía del otro pie por MIS que le realizó un traumatólogo de Salamanca y una cirugía de cadera, hipertensa mal controlada, alérgica al ác. clavulánico y al paracetamol. La mujer es un encanto de paciente, espero mi intervención le solucione el problema.
Ahora voy a poner un buen reportaje fotográfico realizado por la compañera de Zaragoza Sandra Kaspar. Buenas fotos y calidad.
Anestesiando el espacio intermetatarsal y el primer pequeño contratiempo, topé con la arteria pedia.

Al aspirar, la sangre se inrodujo dentro de la jeringa, prueba de que estaba dentro de la arteria pedia. Hay que retirar la aguja e introducirla por otro lado.

Anestesiando el lado medial.

Anestesia digital.

Incisión dorsomedial. La paciente tenía una tensión alta pero sin problemas para la intervención. La isquemia la pusimos a 250 mmHg y se realizó una buena y una óptima isquemia.

Al ir realizando la disección veíamos los vasos llenos de sangre pero los tejidos no sangraban, lo cual nos permitía ver perfectamente los vasos grandes e ir evitándolos sin sacrificarlos. Realicé una disección roma, primeramente con la parte trasera del mango del bisturí, aunque por lo visto haya compañeros que no están muy conformes con estas técnica. Yo recomiendo en todo lo posible realizar una disección roma, despegar tejidos y no una disección de corte, la cual realizo cuando hay que hacerla, no mas. Con las tijeras y los mosquitos también realizo disección introduciéndolos cerrados y abriéndolos para separar los distintos planos.

De pronto le comenzó a subir la tensión arterial y se le puso a 157. No sangraba pero las venas parecía que le iban a estallar, hubo un momento que se ingurgitaron mucho. En el monitor podéis ver los valores de la tensión, 157-82, no excesivamente alta pero alta al fin y al cabo y superior a la presión del manguito de isquemia, por lo cual los vasos se hinchaban.

En esta estupenda foto se pueden ver perféctamente los vasos como se han hinchado pero el resto del tejido no sangra. Sigo realizando disección roma con la parte posterior del bisturí. Despego los tejidos atraumáticamente sin cortar.

Separamos todos los tejidos y protegemos los vasos y llegamos a la cápsula articular donde realizamos capsulotomía longitudinal y en L invertida.

Las pequeñas venas las vamos electrocauterizando con el bisturí eléctrico.

Miguel Angel ayudándome en la faena.

Una vez abierta la cápsula podemos ver el interior de la articulación, una articulación totalmente llena de artrosis. Se pueden ver las erosiones osteocondrales, el cartílago articular ulcerado y adelgazado, el juanete como carcomido. Tenía gran osteoporosis. Una pregunta: ¿esto lo podemos ver por el fluoroscopio cuando hacemos cirugía cerrada, MIS, o percutánea?.

La tensión volvió a bajar hasta 140 y los vasos volvieron a normalizarse como se puede ver en las siguientes fotos, pero luego volvería a subir, ya lo veremos.

Cortando el juanete con la sierra sagital.



Posteriormente redondeamos bordes y limamos con la pinza gubia Rongeur y la lima de Joseph.
Posteriormente sigo disecando para realizar la artroplastia Keller.

Luxación total de la articulación y ahora, a cortar la base de la falange.

Realizando la artroplastia Keller con la sierra sagital.

Debido a la osteoporosis que tiene la paciente el hueso era como mantequilla y se cortaba solito.

Ahora una secuencia de fotos hasta que sacamos la porción de hueso osteotomizada. Voy disecando plantarmente con mucho cuidado de no traumatizar el tendón del extensor.

Con la pinza de hueso vamos girando suavemente a medida que liberamos la base de la falange de los tejidos.

Sacamos la pieza.

El tendón del extensor lago del primer dedo estaba muy adelgazado y realicé una tenotomía del mismo para suturarlo a cápsula dorsal a nival de la cabeza metatarsal y estabilicé plantarmente con el flexor largo. Ahora comenzó a subirle a la paciente de nuevo la tensión y las venas comenzaron a hincharse otra vez.

El dedo quedó derecho y muy estable por lo cual no le puse aguja K. Mirar como se va hinchando la vena.

Aquí comencé a operar el segundo dedo por técnica MIS, solo partes blandas, lo único que tenía que hacer era bajar los dedos y ponerlos rectos, eran bastante flexibles. Realicé tenotomía de extensores y capsulotomía dorsal y lateral. Las venas cada vez se hinchaban mas, fijaros en ellas.

Y ahora, operando el tercer dedo. Los vasos, como morcillas.

Creía por un momento que se le iban a estallar. Es broma, pero daba esa sensación aunque sí es posible. Posteriormente se normalizó de nuevo la tensión y las venas volvieron a su estado normal.

Ahora toca reparar todo y comenzar a suturar por planos. Aquí las venas ya estaban bien como se puede ver. Con la pinza estoy agarrando la cápsula articular la cual era muy finita y la voy a interponer y solapar.

Realizando el capuchón y vemos como se va cerrando y el dedo se va poniendo derechito.

Suturando planos.

Suturando piel.

Sutura subcuticular. Este tipo de sutura queda muy estética.

Vendaje semicompresivo y todos los dedos alineados.

Pedazos de hueso extirpados.

Después de la operación, a descansar. Miguel Angel, yo y Sandra Kaspar. El viernes, o sea, ayer, tuve otras dos cirugías con lo cual cierro el año quirúrgico, para comenzarlo de nuevo el día 3 Viernes, operación a la que vendrán Denise y de nuevo Sandra Kaspar además de otro compañero.
Ahora quiero felicitar a todos, a todos sin excepción las Navidades. Feliz Navidad, Felices Fiestas y ya felicitaré el año.
 

5 comentarios:

rosa maria torres gomez dijo...

gracias como siempre atento, igualmene para ud. y sus seres queridos felices fiestas y los mejores deseos, un abrazo muy fuerte.

BERNA dijo...

De nada Rosa María.
Un saludo
Bernardino

Fernando Pifarré (Lleida) dijo...

Feliz Navidad Bernanrdino. Para ti y tu família

BERNA dijo...

Gracias Fernando, lo mismo te deseamos la familia Basas. Gracias por tu obsequio, espero recibieras el mio.
Un abrazo
Berna

Fernando dijo...

ok y nos devuelven el dinero