martes, 24 de septiembre de 2013

Austin-Keller, no todo sale como uno tiene planeado.

Ayer lunes tuvimos un día bastante movidito y complicado. Con nosotros ha estado Sandra Kaspar, de Zaragoza, que es la que ha realizado las fotos, algunas de ellas muy buenas, y Miguel Angel Agudo.
Por la mañana hice una cirugía que se complicó por varios motivos, y a veces, las cosas que tiene uno previstas, no son posibles de llevar a término. La paciente que operé por la mañana me la mandó la compañera Yudthit de Zamora, a la cual le doy las gracias. La intervención era de juanetes, segundo dedo en garra y metas.
En principio pensé en realizar la intervención por cirugía M.I.S. pero lo pensé mejor y pensé realizarle a campo abierto un Scarf y artroplastia del segundo y elevación y acortamiento del segundo metatarsiano pero la paciente tenía mucha osteoporosis por lo cual, cambié de nuevo de opinion y decidí, explicándoselo a ella y al marido, un Austin-Akin, artroplastia e intervención del segundo radio. Bueno, pues al final, intraoperatoriamente, tuve que cambiar el planteamiento de la intervención. En total estuvimos dos horas de quirófano y con algún contratiempo por mi culpa en un momento dado.
Anestesiando el pie. Se puede ver en la foto la gran angulación metatarsofalángica que presenta la paciente, de 68º y una angulación intermetatarsal de 19º, con un PASA y un DASA exagerados, por lo cual, en principio no estaba indicado un Austin, pero........a veces las circunstancias mandan. Aún así, tampoco le pude realizar un Austin-Akin y ya veréis por que, decidiendo hacer un Keller-Austin, lo cual me ha dado grandes satisfacciones o muchas intervenciones. He realizado muchos Keller-Austin, he presentado varias ponencias sobre ello en múltiples congresos y seminarios, y de vez en cuando, aún realizo esta combinación de técnicas con buen resultado, resultado que espero obtener también en esta ocasión. La paciente presenta gran dolor a la movilidad articular, realmente no le dolía el juanete en sí, le dolía el movimiento de la primera articulación MTF y del segundo radio así como la articulación interfalángica del 2º dedo.
Incisión dorsomedial paralela al tendón extensor largo del primer dedo.
La disección fue totalmente roma, tan solo fui despegando, una vez cortada la fascia superficial, traccionando los tejidos con unas gasas y accediendo al siguiente plano. En esta foto podermos ver el tendón extensor largo del primer dedo.
Con el mango de bisturí, por su parte trasera y roma, despego los tejidos sin miedo a cortar ninguna de las estructuras vasculonerviosas. Esta técnica la realizan grandes cirujanos de reconocido prestigio a nivel mundial pero siempre hay alguien que dice que esto no es correcto hacerlo y que es ignorantes y yo pregunto ¿es de ignorantes realizar el menor traumatismo posible?, ¿son ignorantes estos grandes Podiatras, traumatólogos, cirujanos?..........bueno, no digo sus nombres, todos los conocemos y en cambio, realizan con frecuencia la disección roma atraumática, que en realidad es menos traumática.
Señalizando el tendón capsularis con una variación anatómica, está bifurcado como podéis ver y además, a punto de romperse en su porción mas gruesa, como se puede observar. Los tejidos los tenía muy delicados.
Una vez realizada capsulotomía vemos el estado de la cabeza del primer metatarsiano, todo un poema. Ulceraciones condrales y ulceraciones osteocondrales. El cartílago articular está totalmente adelgazado y casi es inexistente en algunas partes. Todo esto explica los grandes dolores que tiene la pacientes al caminar y cuando mueve el primer dedo hacia arriba y hacia abajo. El realizar el movimiento de dorsiflexión era tremendamente doloroso.
En esta foto podemos ver la gran exóstosis o bunion, el vulgar juanete.
Vista lateral. Observar el espacio articular, la base de la falange y la cresta dorsal extremadamente fina y lacerante.
Sandra se explayó realizando fotos de esta zona. Aquí podemos ver también el estado de la base de la falange, pero no su zona articular, la cual veremos posteriormente.
Al cortar el juanete con la sierra, el hueso era realmente de mantequilla, no opuso resistencia alguna y veía como se desmoronaba.
Juanete cortado. Tocaba simplemente con la punta del mosquito el hueso esponjoso y era totalmente una masa blanda, blanda con cierto color anaranjado que en la falange era mucho mas intenso.
Procedo a la realización de osteotomía Austin con mucho cuidado pues me daba miedo.
Osteotomía realizada y a pesar de realizarla con una sierra extremadamente delgada, el hueso se desmoronó algo y los cortes no fueron totalmente lisos ni limpios. No quiero pensar si hubiese realizado la cirugía por MIS, con la fresa Shannon y sin ver como estaba el estado articular, con esas ulceraciones osteocondrales las cuales no se veían en la radiografía y eran las causantes del dolor. Posiblemente se hubiese desmoronado todo y si no, hubiese puesto el dedo derechito, hubiese cerrado el ángulo intermetatarsal, pero no hubiese visto el problema real del dolor.
En este momento decidí, y al ver la base de la falange, realizar un Keller en vez de un Akin e igualmente el hueso como mantequilla, pero en esta ocasión mucho mas y con una coloración que no me gustó nada.
Osteotomía Keller realizada y si ampliáis la foto, podéis ver el color anaranjado calabaza que presenta el hueso, además, rezumaba un fluído como si se tratase de un hueso recién cocido y que ha absorbido agua.
Fue difícil sacar el pedazo de hueso sin que se desmoronase y con sumo cuidado lo logramos. Podéis ver como al sacarlo, una porción plantar adherida al tejido, se rompe y se desgarra del propio hueso.
Esta es la base de la falange por su cara articular.
Fijaros el estado de la misma en esta ampliación, sin comentarios.
Elongando el tendón del extensor propio del primer dedo.
Tenía miedo de ponerle tornillos y placas, tenía miedo hasta de fijarlo. Le puse unas agujas de Kirschner de diámetro 2, un poco gruesas pero me quería asegurar. Ahora tengo miedo que al realizar palanca, no rompan el hueso.
Para colmo, en una moviento torpe por mi parte, se me cayó al suelo la mariposa tornillo para apretar y aflojar el insertador que estaba utilizando y no tenían otro estéril por lo cual, la enfermera tuvo que llevarlo a esterilizar en un ciclo rápido que nos retrasó casi 15 minutos pues preferí esperar.

Osteotomía Austin fijada pero se puede ver que el hueso se deshacía. Lo que sí hice mientras esterilizaban la mariposa del insertador de agujas, fue realizar la artroplastia del segundo dedo.
Mientras realizaba la artroplastia del segundo dedo tuve otro movimiento torpe por mi parte y se me cayó al suelo la pinza Adson Brown, pero eso no era problema, pinzas teníamos de sobra.
A partir de ahora siguió la intervención pero la batería de la cámara se agotó, nos quedamos sin pila y Sandra Kaspar realizó las fotos desde su teléfono móvil, fotos que me tiene que mandar pues intentó pasármelas por el Bluetooth y no fue posible y por el WhatsApp tampoco. Cuando las tenga, ya las pondré.
Luego por la tarde fue un no parar. Sandra se quedó hasta última hora que tenía que coger el tren para ir a Zaragoza. Tuvimos dos fenoles, vino un atleta desde Albacete para hacerse unas plantillas y un jugador de fútbol de Cáceres por una fascitis plantar, al cual le realizamos un estudio biomecánico y le tomamos los moldes para hacer otros soportes plantares. Vinieron cuatro pacientes para curas de operaciones, todos ellos operados la semana pasada así como varios de papilomas, unos ya inyectados para sacárselos y otros nuevos para tratárselos. Uno de los pacientes con un gran papiloma era seropositivo y al dispararle con la Dermojet sangró mucho.
Hacía tiempo que no operaba todos los días pero el mes de Septiembre ha vuelto a las andadas y he vuelto a operar diariamente, espero dure mucho y a todos les ocurra lo mismo. Lo que tenemos los sanitarios, es que vivimos de los males de los demás, pero así es. Espero Sandra me mande las fotos y poder publicarlas antes de irme a Argentina que ya queda poquito.

2 comentarios:

Anónimo dijo...

Basas, tiene usted toda la razón en cuanto a lo que comenta si se hubiese realizado por cirugía de mínima incisión y yo es la cirugía que realizo. Si los que hacemos mis reflexionamos sobre este caso, ¿qué pensamos realmente?, ¿podemos operar esto por mis? y si lo operamos ¿qué consecuencias tendríamos?. ¿Cómo podemos los que solo hacemos mis ver el estado de esa articulación y el estado del hueso?.
Saludos

BERNA dijo...

Mira, yo hago cirugía MIS desde hace 22 años. Al principio era la única cirugía que hacía y cometí creo un craso error pues recomiendo que hay que comenzar a operar a campo abierto. Operar por MIS es mas difícil, mucho mas complicado y hay que tener mas experiencia. Cuando comienzas a operar a campo abierto te das cuenta de todas estas cosas, pero cuando operas sin ver, a ciegas, pasas por alto todo esto y yo, he aprendido a operar de las dos formas y tener un criterio propio mas amplio. Ninguna técnica es mejor que otra, todo es cirugía, pero pienso que sí hay indicaciones para una u otra.
Atentamente
Bernardino Basas