El diario de mi Clínica prácticamente dia a día. Comentarios y problemas con los que me encuentro, patologías que se me presentan y otros temas podológicos o que no vienen a cuento. Por que me da la gana.

viernes, 27 de septiembre de 2013

IV JORNADAS INTERNACIONALES DE PODOLOGÍA DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

Estoy en Argentina, abro mi correo y me encuentro que el amigo José Luis Fernandez Lago me ha mandado la información de las IV JORNADAS INTERNACIONALES DE PODOLOGÍA DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS, las cuales tienen un grograma muy bueno, muy buenas ponencias y muy buenos ponentes. Si queréis información, toda la podréis encontrar en la web del Colegio de Asturias. Aquí os pongo el enlace. www.podologosasturias.com
Estas jornadas, sé como ha vivido su organización en parte José Luis Fernandez Lago, tienen un tremendo trabajo detrás y sobre todo, el afán de querer hacer las cosas bien.
Hay una cosa que  realmente siento, y es no haber podido ver en ellas a unos grandes ponentes,  los cuales, por unos motivos u otros, no han venido estando invitados. Se el esfuerzo realizado por ambas partes, tanto por los ponentes como por José Luis, pero el caso es que finalmente no pudimos contar con su presencia, espero otra vez será.
Animo a acudir a estas magníficas jornadas.







jueves, 26 de septiembre de 2013

11º Congreso Argentino de Podología en Santa Fe. Jornada en la Asociación Argentina de Podólogos en Buenos Aires. Curso en la Universidad Nacional del Litoral en Santa Fe.

Bueno, ya de viaje espero todo salga bien. La agenda es apretada y ajustada, diez días muy intensos. En primer lugar  a Santa Fe, invitado al 11º Congreso Argentino de Podología donde imparto una conferencia magistral y una ponencia; de Santa Fe a Buenos Aires, donde el día 1 impartiré una ponencia en la Asociación Argentina de Podólogos. El Día 2 estaré con el equipo de "Los Pies sobre la Tierra" y de nuevo a Santa Fe, donde impartiré un curso de anestesia y cirugía en la Universidad Nacional del Litoral.

Esta foto es del congreso del año pasado el cual se celebró en el Paraninfo de la Universidad. Estas fotos están sacadas de las páginas que están difundiendo los eventos.
Mañana comienza el trabajo y como no, el disfrutar con los compañeros argentinos.

miércoles, 25 de septiembre de 2013

Errores de algunos dermatólogos. Antes de irme a Argentina. Hasta pronto

Sandra Kaspar no me ha mandado las fotos que hizo con su teléfono cuando se agotó la pila de la cámara de fotos cuando estaba operando a la paciente de juanetes de la entrada de ayer, por lo cual, no puedo terminar de poner la secuencia y ya me marcho a Argentina. Voy a poner unos caso que he tenido de errores de diagnóstico dermatológico.
El primer caso que pongo vino hace unos 10 días con este aspecto. Había ido al dermatólogo y le dijo que tenía un callo, y le mandó unos parches callicidas. El paciente tiene SIDA.
Durante casi un mes estuvo poniéndose parches sin resultado. Dice que le pelaba toda la piel y eso cada vez le dolía mas. cuando llegó a mi clínica vino con una quemadura pero el parche ya se lo había quitado el día antes.
Procedí a retirarle toda la quemadura que le había producido el callicida. Como se puede ver en todas las fotos, en el centro de la quemadura se puede observar un punto que es el supuesto callo según el dermatólogo, pero ya a simple vista se nota que los dermatoglifos nos continúan con la lesión.

Al retirar toda la piel quemada vemos que la lesión está bien adherida.
Vista perfecta de como la lesión no sale al traccionar de la parte quemada, un gran trozo grueso de piel.
Al retirar toda la piel quemada vemos como queda la lesión. Al estar con una quemadura química nos podemos equivocar en el diagnóstico pero desde el principio le dije que a mi me parecía un papiloma, una verruga y no un callo, lo que ratificó mi hermana al verlo.
Como la zona estaba bastante quemada y quería asegurarme, le dije que viniese hoy, 10 días después de estas fotos para ver como se encontraba la lesión una vez reparada la quemadura química.
Y este es el resultado, verruga plantar, lo que nos esperábamos. Se ve como los dergatoglifos pierden la continuidad y se observa claramente que es un papiloma. Hoy mismo le he inyectado Bleomicina con la Dermojet y aunque algunos digan que no hay bibliografía al respecto sobre este tratamiento, que la busquen que la encontrarán.
Hace ya tiempo hicimos un trabajo sobre el tratamiento de verrugas plantares con Bleomicina y conseguimos bastante bibliografía. Mi padre se puso en contacto con laboratorios Almiral, que era entonces el fabricante de la Bleomicina y le mandaron bibliografía sobre el tema.
Los primeros en utilizar la Bleomicina para el tratamiento de las verrugas fueron los japoneses y creo que los segundos ya fuimos los españoles. Los japoneses hicieron un estudio serio sobre el tema (al que le interese que lo busque, el que busca, encuentra) y aportaron muchos datos sobre muchos pacientes.
Disparando la Bleomicina con la Dermojet.
Le dí dos disparos, tan solo 0,2 ml de Bleomicina. En esta ocasión casi no le dolió, estaba muy blando el tejido por la quemadura química depués de tanto tiempo; lo que sí pasó es que sangró un poquito. Al ser un paciente seropositivo, tiene muchas mas posibilidades de infectarse con el virus del papiloma ya que tiene las defensas muy bajas y me estoy refiriendo a este paciente en concreto, no a todos los portadores del VIH o HIV.
Otro error de otro dermatólogo, en este caso de uno muy famoso y conocido por todos en Salamanca.
Esta paciente de la foto estaba siendo tratada de onicomicosis y de micosis periungueal según reza el informe. No le habían realizado ningún cultivo ni nada de nada, solo por visión adivinadora divina de los dioses de bata blanca.
La paciente dice está siendo tratada desde hace 6 meses con antimicóticos orales y locales sin resultado alguno y que cada vez le duele mas. A simple vista se ve que hay algo que no es un hongo.
En esta visión vemos la lesión que presenta la paciente. La patología ungueal se puede confundir con una onicomicosis efectívamente pero no es tal. Hicimos cultivos para descartar, con varios métodos y dieron negativo, pero antes de realizar los cultivos le dijimos a la paciente que eso era un posible condroma o lesión similar y que la misma presión de la lesión hacía que la uña tuviese ese aspecto de carcomida. Todas las pruebas micóticas dieron negativas como digo y miramos a la paciente con el fluoroscopio.
Al mirarla radiológicamente confirmamos nuestra sospecha, la paciente tiene una tumoración compatible con osteocondroma. No creo que sea exóstosis subungueal pues la cortical de la falange está intacta, conservada, la tumoración tiene corticales propias y trabéculas; está separada de la falange.
La mujer tiene 45 años y la hemos citado para operarla después de mi viaje a Argentina, donde estoy a punto de partir. El vuelo sale a las 12 de la noche.
Los compañeros Miguel Angel Agudo, Jorge Buch, Diego, Darío, Vero y Sandra Kaspar, se pueden ir preparando para mi regreso de Argentina por que tenemos un montón de cirugías previstas, casi a diario durante una temporada. 
Me marcho.

martes, 24 de septiembre de 2013

Austin-Keller, no todo sale como uno tiene planeado.

Ayer lunes tuvimos un día bastante movidito y complicado. Con nosotros ha estado Sandra Kaspar, de Zaragoza, que es la que ha realizado las fotos, algunas de ellas muy buenas, y Miguel Angel Agudo.
Por la mañana hice una cirugía que se complicó por varios motivos, y a veces, las cosas que tiene uno previstas, no son posibles de llevar a término. La paciente que operé por la mañana me la mandó la compañera Yudthit de Zamora, a la cual le doy las gracias. La intervención era de juanetes, segundo dedo en garra y metas.
En principio pensé en realizar la intervención por cirugía M.I.S. pero lo pensé mejor y pensé realizarle a campo abierto un Scarf y artroplastia del segundo y elevación y acortamiento del segundo metatarsiano pero la paciente tenía mucha osteoporosis por lo cual, cambié de nuevo de opinion y decidí, explicándoselo a ella y al marido, un Austin-Akin, artroplastia e intervención del segundo radio. Bueno, pues al final, intraoperatoriamente, tuve que cambiar el planteamiento de la intervención. En total estuvimos dos horas de quirófano y con algún contratiempo por mi culpa en un momento dado.
Anestesiando el pie. Se puede ver en la foto la gran angulación metatarsofalángica que presenta la paciente, de 68º y una angulación intermetatarsal de 19º, con un PASA y un DASA exagerados, por lo cual, en principio no estaba indicado un Austin, pero........a veces las circunstancias mandan. Aún así, tampoco le pude realizar un Austin-Akin y ya veréis por que, decidiendo hacer un Keller-Austin, lo cual me ha dado grandes satisfacciones o muchas intervenciones. He realizado muchos Keller-Austin, he presentado varias ponencias sobre ello en múltiples congresos y seminarios, y de vez en cuando, aún realizo esta combinación de técnicas con buen resultado, resultado que espero obtener también en esta ocasión. La paciente presenta gran dolor a la movilidad articular, realmente no le dolía el juanete en sí, le dolía el movimiento de la primera articulación MTF y del segundo radio así como la articulación interfalángica del 2º dedo.
Incisión dorsomedial paralela al tendón extensor largo del primer dedo.
La disección fue totalmente roma, tan solo fui despegando, una vez cortada la fascia superficial, traccionando los tejidos con unas gasas y accediendo al siguiente plano. En esta foto podermos ver el tendón extensor largo del primer dedo.
Con el mango de bisturí, por su parte trasera y roma, despego los tejidos sin miedo a cortar ninguna de las estructuras vasculonerviosas. Esta técnica la realizan grandes cirujanos de reconocido prestigio a nivel mundial pero siempre hay alguien que dice que esto no es correcto hacerlo y que es ignorantes y yo pregunto ¿es de ignorantes realizar el menor traumatismo posible?, ¿son ignorantes estos grandes Podiatras, traumatólogos, cirujanos?..........bueno, no digo sus nombres, todos los conocemos y en cambio, realizan con frecuencia la disección roma atraumática, que en realidad es menos traumática.
Señalizando el tendón capsularis con una variación anatómica, está bifurcado como podéis ver y además, a punto de romperse en su porción mas gruesa, como se puede observar. Los tejidos los tenía muy delicados.
Una vez realizada capsulotomía vemos el estado de la cabeza del primer metatarsiano, todo un poema. Ulceraciones condrales y ulceraciones osteocondrales. El cartílago articular está totalmente adelgazado y casi es inexistente en algunas partes. Todo esto explica los grandes dolores que tiene la pacientes al caminar y cuando mueve el primer dedo hacia arriba y hacia abajo. El realizar el movimiento de dorsiflexión era tremendamente doloroso.
En esta foto podemos ver la gran exóstosis o bunion, el vulgar juanete.
Vista lateral. Observar el espacio articular, la base de la falange y la cresta dorsal extremadamente fina y lacerante.
Sandra se explayó realizando fotos de esta zona. Aquí podemos ver también el estado de la base de la falange, pero no su zona articular, la cual veremos posteriormente.
Al cortar el juanete con la sierra, el hueso era realmente de mantequilla, no opuso resistencia alguna y veía como se desmoronaba.
Juanete cortado. Tocaba simplemente con la punta del mosquito el hueso esponjoso y era totalmente una masa blanda, blanda con cierto color anaranjado que en la falange era mucho mas intenso.
Procedo a la realización de osteotomía Austin con mucho cuidado pues me daba miedo.
Osteotomía realizada y a pesar de realizarla con una sierra extremadamente delgada, el hueso se desmoronó algo y los cortes no fueron totalmente lisos ni limpios. No quiero pensar si hubiese realizado la cirugía por MIS, con la fresa Shannon y sin ver como estaba el estado articular, con esas ulceraciones osteocondrales las cuales no se veían en la radiografía y eran las causantes del dolor. Posiblemente se hubiese desmoronado todo y si no, hubiese puesto el dedo derechito, hubiese cerrado el ángulo intermetatarsal, pero no hubiese visto el problema real del dolor.
En este momento decidí, y al ver la base de la falange, realizar un Keller en vez de un Akin e igualmente el hueso como mantequilla, pero en esta ocasión mucho mas y con una coloración que no me gustó nada.
Osteotomía Keller realizada y si ampliáis la foto, podéis ver el color anaranjado calabaza que presenta el hueso, además, rezumaba un fluído como si se tratase de un hueso recién cocido y que ha absorbido agua.
Fue difícil sacar el pedazo de hueso sin que se desmoronase y con sumo cuidado lo logramos. Podéis ver como al sacarlo, una porción plantar adherida al tejido, se rompe y se desgarra del propio hueso.
Esta es la base de la falange por su cara articular.
Fijaros el estado de la misma en esta ampliación, sin comentarios.
Elongando el tendón del extensor propio del primer dedo.
Tenía miedo de ponerle tornillos y placas, tenía miedo hasta de fijarlo. Le puse unas agujas de Kirschner de diámetro 2, un poco gruesas pero me quería asegurar. Ahora tengo miedo que al realizar palanca, no rompan el hueso.
Para colmo, en una moviento torpe por mi parte, se me cayó al suelo la mariposa tornillo para apretar y aflojar el insertador que estaba utilizando y no tenían otro estéril por lo cual, la enfermera tuvo que llevarlo a esterilizar en un ciclo rápido que nos retrasó casi 15 minutos pues preferí esperar.

Osteotomía Austin fijada pero se puede ver que el hueso se deshacía. Lo que sí hice mientras esterilizaban la mariposa del insertador de agujas, fue realizar la artroplastia del segundo dedo.
Mientras realizaba la artroplastia del segundo dedo tuve otro movimiento torpe por mi parte y se me cayó al suelo la pinza Adson Brown, pero eso no era problema, pinzas teníamos de sobra.
A partir de ahora siguió la intervención pero la batería de la cámara se agotó, nos quedamos sin pila y Sandra Kaspar realizó las fotos desde su teléfono móvil, fotos que me tiene que mandar pues intentó pasármelas por el Bluetooth y no fue posible y por el WhatsApp tampoco. Cuando las tenga, ya las pondré.
Luego por la tarde fue un no parar. Sandra se quedó hasta última hora que tenía que coger el tren para ir a Zaragoza. Tuvimos dos fenoles, vino un atleta desde Albacete para hacerse unas plantillas y un jugador de fútbol de Cáceres por una fascitis plantar, al cual le realizamos un estudio biomecánico y le tomamos los moldes para hacer otros soportes plantares. Vinieron cuatro pacientes para curas de operaciones, todos ellos operados la semana pasada así como varios de papilomas, unos ya inyectados para sacárselos y otros nuevos para tratárselos. Uno de los pacientes con un gran papiloma era seropositivo y al dispararle con la Dermojet sangró mucho.
Hacía tiempo que no operaba todos los días pero el mes de Septiembre ha vuelto a las andadas y he vuelto a operar diariamente, espero dure mucho y a todos les ocurra lo mismo. Lo que tenemos los sanitarios, es que vivimos de los males de los demás, pero así es. Espero Sandra me mande las fotos y poder publicarlas antes de irme a Argentina que ya queda poquito.

jueves, 19 de septiembre de 2013

Operación de Hallux Valgus por M.I.S. Reverdin no Ishan, Silver-Akin.

Buen mes de Septiembre, espero siga así para todos.
Pongo las fotos de la cirugía que realicé el miércoles, un Hallux Valgus yatrogénico como comenté a la Madre General de una congregación religiosa, la cual ha venido de Guatemala. Anteriormente había sido operada en dos ocasiones, una por un traumatólogo y otra por un compañero sin resultados satisfactorios, espero que esta vez sea la definitiva y le pueda resolver el problema de los dolores que padece, el resultado estético es menor.
Le he realizado la intervención por cirugía MIS, por que por cirugía de mínima incisión también se pueden hacer procedimientos de rescate aunque algunos no lo crean. Le he realizado un Reverdin no Ishan, Akin y Silver. Por MIS nombramos a las técnicas con la misma nomenclatura que cuando las realizamos a campo abierto pero lo cierto es que un Reverdin o un Austin o un Akin, nada tienen que ver al realizarlos por MIS o por cirugía abierta, deberíamos cambiar la nomenclatura pero bueno, está aceptado.
Como podéis ver en la primera foto, el instrumental utilizado es mínimo, y lo mas importante, el micromotor quirúrgico. Yo tengo un OSADA que me va de maravilla.
Realizando la incisión, una incisión que no va mas allá de medio centímetro con el bisturí de MIS beaver 64.
Incisión realizada. Casi no sangra.
Posteriormente con un elevador romo despego la cápsula articular, en este caso, despego toda la fibrosis que había pues me encontré con un tejido muy endurecido y adherido debido a las otras dos intervenciones anteriores a las que la paciente fue sometida.
Digo que despego la cápsula con un elevador romo, pero aún cuando cogemos un pie virgen e intentamos despegarla, dudo mucho que no produzcamos desgarros pues he realizado disección a muchos cadáveres después de realizarle tal despegue y la cápsula se había desgarrado en varios puntos. Despegar la cápsula algunas veces a campo abierto tampoco es fácil, imaginaros por MIS.
Despegando toda la fibrosis, de dorsal a medial y a plantar. Aquí, dorsal medial.
Aquí, medial plantar.
Posteriormente me gusta limar el hueso con una lima de rinoplastia de grano medio, la lima doble de Miller.
Esto lo hago para limar un poco el hueso y hacer hueco para introducir posteriormente el otro instrumental, como la lima de Cottle.
Detritus óseo.
Posteriormente introduzco la lima Cottle que es mas gruesa, grano mas grueso y por su puesto, come mucho mas, siendo el limado mas agresivo.
Saco al exterior el hueso limado, como si fuese pasta dentifrica. En ocasiones salen verdaderos trozos de hueso sólido pues este se desmoronaba.
Introduciendo la fresa Shannon 44 para realizar las osteotomías.
Realizando la osteotomía Akin.

Me gusta fresar, antes de hacer la osteotomía Reverdin con una fresa 6418 que compré en Estados Unidos, pues realmente la fresa Brophy no la suelo utilizar, me resulta muy agresiva.
Realizando la osteotomía Reverdin.
Reverdin No Ishan, que no todo es Reverdin Ishan en cirugía MIS, se pueden realizar múltiples osteotomías. Yo hacía muchos Austin por MIS y también hice muchos Wilson pero me resultaban mas inestables con el Austin. Un maestro de los Wilson es el compañero L.Quirós, que creo que es el que mas Wilson ha realizado en el mundo.
Al finalizar las osteotomías y los fresados realizo un lavado exhaustivo con suero fisiológico hasta que sale la solución limpia, sin detritus óseos y sin sangre, transparente. Es bueno lavar con suero fisiológico frío.

Intervención terminada, no sangra, en esta ocasión, en otras ocasiones me ha sangrado bastante, tanto durante la intervención como al finalizarla. 

Resultado de la intervención. Solo queda cerrar la pequeña incisión y vendaje cerrando las osteotomías ferulizando bien la zona. En algunas ocasiones he fijado las osteotomias con agujas reabsorbibles introducidad percutáneamente, algo que enseñé en Nueva Orleans pero a lo que no dieron mucha importancia por que los dioses de la MIS no se bajan del burro que no sea lo establecido por un pequeño sanedrín.
Hoy he realizado otra cirugía en la que ha estado mi padre y Mónica, en esta ocasión las fotos las tiró mi padre y están muy bien, fenomenal, con gran detalle y nitidez. Mañana tengo otra cirugía y el lunes otra que me tiene especialmente preocupado, es un gran juanete de una paciente que viene de fuera, viene de Zamora, me la manda la compañera Judhit y tiene un Hallux Valgus con grandes angulaciones y el segundo dedo en martillo junto a una sobrecarga del segundo metatarsiano.