miércoles, 3 de julio de 2013

Quiste mucoide (quiste mixoide). Enfermedad de Freiberg-Kölher II. Tumores de Köenen. Graduación en la Universidad Europea y cumpleaños de mi hija.



Quiero dar las gracias a todos los que se han interesado por el caso de la compañera que puse en la entrada anterior. Gracias a todos los que han realizado comentarios en el blog y gracias a todos los que me han escrito a mi correo personal, unos dando su opinión, otros recomendándome a ciertos profesionales de renombre y prestigio. Parece ser que la gran mayoría coinciden en la posible causa de los dolores de la compañera aunque hay muchas cosas por ver en ese caso, columna, pelvis, caderas, rodillas. Casi todos coinciden en que es problema de la pelvis y de la columna, de posibles compresiones nerviosas y por la posible desestructuración de la pelvis y el problema de columna, algunos opinan que tiene también problemas en la rodilla, posible problema en el menisco y ligamento lateral interno; otros que los nervios están comprimidos a nivel superior y los dolores se irradian por todas las ramas nerviosas hasta llegar al pie. Coincidencia mayoritaria es que precisa de estudios de Resonancia Magnética, TAC, Scaner, Electroneurografía, Electroneuromiografía, etc. , etc.......



El primer caso que pongo en la entrada de hoy es el de un paciente de 32 años que presenta un quiste mixoide o quiste mucoide en la articulación interfalángica distal del 4º dedo derecho, ubicación muy frecuente.
Los quistes mucoides digitales (o quistes mixoides) se presentan en forma de nódulos color carne que se desarrollan en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y la base de la uña. Suelen ser solitarios y algo lateralizados, y de tamaño variable, desde pocos milímetros hasta 1 cm de diámetro o más. Estas lesiones benignas son más frecuentes en personas de más de 50 años, con un claro predominio de mujeres, aunque se pueden dar en otras articulaciones de los dedos y en personas bastante mas jóvenes.

Habitualmente son asintomáticos, aunque algunos pacientes pueden experimentar dolor y, por supuesto, deformidad de la uña (en un tercio de los casos). Suelen ser crónicos aunque en ocasiones pueden involucionar espontáneamente.
Se habla de dos tipos de quistes mucoides digitales: en un primer grupo, se asocian a cambios degenerativos en la articulación interfalángica distal, y serían similares a los gangliones o quistes sinoviales, pudiendo estar comunicados con la articulación; en el segundo grupo, el quiste sería independiente de la articulación, y se produciría por una sobreproducción de ácido hialurónico por parte de los fibroblastos. En ninguno de los dos casos existe una cápsula verdadera, por lo que en realidad estaríamos hablando de pseudoquistes. La literatura científica internacional difiere un poco en estos aspectos pero parece está muy consensuado.
El tratamiento pasa por el simple vaciado, la infiltración de esteroides y la cirugía, técnica que sinceramente prefiero y me da grandes resultados. Son quistes muy recidivantes.
Un caso complicado y muy bonito es el siguiente, el cual no tiene mas solución que la cirugía. El paciente ha quedado en operarse después del verano. El paciente presenta grandes dolores a nivel del tercer metatarsiano de ambos pies, padeciendo la patología bilateralmente. Le han realizado plantillas en ortopedias y dos compañeros mas, mas otras realizadas por nosotros sin resultados, el dolor persistía de todas formas. Una de las cosas que llama la atención es que hasta que lo vimos nosotros en nuestra clínica, nadie le había realizado ni una radiografía y solo le decían que tenía una metatarsalgia.
Le miramos por el fluoroscopio y vimos que el paciente presentaba un Freiberg o Kölher II, lo cual es una necrosis avascular. La Enfermedad ó infracción de Freiberg. , es una osteonecrosis de la cabeza de los metatarsianos caracterizada por la alteración en la condrogénesis y osteogénesis en hueso previamente normal y que afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano aunque puede afectar al tercero, incluso los he visto en el 4º meta. 
Se caracteriza por dolor en el área adyacente al hueso afectado, por lo general relacionado con la actividad física, aumentado con la palpación y limitando el apoyo del pie.
Esta enfermedad puede pasar por distintas etapas: 1ª. Fractura epifisiaria subcondral, la fractura no es visible en la radiografía. 2ª Colapso dorsal central con aplanamiento de la superficie articular, aumento del espacio articular, aplanamiento dorsal de la cabeza del metatarsiano, esclerosis leve de la epífisis y edema de tejidos blandos. 3ª Colapso acentuado con proyección de los bordes. El fragmento central se hunde en la metáfisis perdiéndose el borde plantar, 4ª Formación de cuerpos libres intraarticulares. Separación del fragmento central. El grado de destrucción articular es irreparable. 5ª Artrosis degenerativa con destrucción de la superficie articular. Corresponde a la fase final, en la que se pierde la cabeza del metatarsiano.
 La radiografía es el que confirma el diagnóstico. Los hallazgos iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad una zona de rarefacción se desarrolla rodeado por un halo esclerótico. Con el tiempo el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.
 Los tratamientos ortopédicos con soportes plantares suelen ser efectivos al comienzo de los síntomas pero posteriormente la única solución es la cirugía y esta puede realizarse por difetentes técnicas, normalmente un poco agresivas, realizando osteotomías, limpieza articular, perforaciones condrales y en algunos casos, colocación de implantes. La limipieza articular, remodelación de la cabeza y la realización de perforaciones de la metáfisis, nos han dado y dan en general, muy buenos resultados.

El siguiente caso es el de una paciente que presenta un Tumor de Koenen.  El  Tumor periungueal de Koenen es un pequeño tumor pediculado, rosado, firme, localizado en el surco periungueal de los dedos de las manos y pies. Muchos pacientes que los padecen tienen esclerosis tuberosa. Tambien es llamado fibroma periungueal, pero realmente hay mas tipos de fibromas que no son Tumores de Koenen. La solución pasa por la cirugía, electrodesecación, eliminación química poco recomendable, etc. Nosotros preferimos extirparlos quirúrgicamente si son molestos o dolorosos pues muchas veces es solo problema estético y a no ser que el paciente quiera quitárselos, no lo hacemos. No se recomienda tratar con productos químicos y suelen ser recidivantes.
Como ya he comentado en la entrada anterior, el Sábado pasado fui a una nueva graduación de un nuevo título por la Universidad Europea. Creo que es el antepenúltimo pues estoy con otro y cuando termine con el que tengo entre manos, creo que doy por finalizados mis estudios oficiales académicos, lo cual no quiere decir que uno deje de estudiar y de aprender, eso no, nunca. Cada vez que salga un curso o seminario interesante iré, eso seguro, pero el realizar estudios académicos que conlleven exámenes, trabajos, tesis, eso, se terminó. Tengo preparadas dos tesis, una de ellas creo es muy interesante y el Sábado 13 de Julio presento un trabajo realmente interesante, eso creo yo, en la Universidad Europea de nuevo.
Con mi hija en la fiesta de graduación.
Con mi hijo.
Con Mari Mar.
El acto fue multitudinario y en el estuve con Jairo Tames, otro que no para de estudiar y de acumular títulos; estuve con Javier H. Perdiguero, Julian, Ana Esther Levy, José Manuel Cortés y con el Dr. Rubén, al cual no tenía el gusto de conocer.
Con  mi mujer y mis hijos, los cuales aguantaros estoicamente toda la ceremonia. Después de la ceremonia hubo un cóctel.
La ceremonia fue larga, muy larga y en ella estuvieron mas de 5.000 personas. Como en otras ocasiones se celebró al aire libre en el campus de la Universidad Europea en el cual habían puesto gradas y pantallas gigantes. La ceremonia comenzó a las 9:30 de la noche y terminó sobre las 11, posteriormente, el àgape.
Momento de bajar del estrado, fotografiado por mi hija en la pantalla grande.
Estas son fotos del cumpleaños de mi hija, la cual cumplió 20 años y lo celebramos como a ella le gusta, comiendo sushi de todas las clases.
Me hicieron mayor, que no viejo, aunque cuando miro para atrás veo y siento que el tiempo ha pasado muy pero que muy deprisa. Desde que terminé la carrera y tuve a mis hijos, todo ha sido como un relámpago.

3 comentarios:

Enrique Garcia Ruiz dijo...

Bernandino te comento un caso que esta tratando un fisioterapeuta con el cual trabajo, es un esguince de tobillo bilateral (no en los dos tobillos sino a ambos lados del mismo tobillo) el edema es muy grande cuando lo trata baja pero a los 30 min como mucho vuelve a estar muy hinchado, lleva con rehabilitacon 1 mes y no mejora, he podido leer algo de infiltraciones en la TPA pero la verdad que andamos un poco perdidos, ¿Que crees que se podria hacer??

Un saludo

Enrique Garcia Ruiz dijo...

Hola Bernardino, el fisio con el que trabajo tiene un problema y me pide ayuda lleva tratando un esguince bilateral (ambos lados del mismo tobillo) mas de 1 mes y este no mejora tras tratarlo la inflamacion baja pero a los 30 min vuelve a estar igual y no sabe que hacer, solo se me ocurre una infiltracion, pero la verdad que mi experiencia en infiltraciones en la TPA son nulas , ¿Que crees que se podria hacer??

BERNA dijo...

Se puede realizar una infiltración pero si el esguince no ha sido bien curado dará problemas. Yo les pongo unas férulas de contección que controlan la pronosupinación y neutralizan totalmente el pie al cual solo lo dejan realizar dorsiflexión parcial. Se las pongo durante un mes.Van muy bien los barridos de láser, el K-Láser Cube me está dando muy buenos resultados
Bernardino Basas