domingo, 30 de junio de 2013

Dolores de cadera, dolores de rodillas, dolores del alma. Paciente diabético con infección digital distal. Papiloma.

Ayer sábado estuve en la Universidad Europea, me he graduado de otro nuevo título y el acto ha sido multitudinario, como suele serlo en la U.E. A mi graduación fueron mi mujer y mis hijos, los cuales me animaron siempre a realizar este proyecto. Ya pondré fotos del evento.
El primer caso que pongo hoy no es de podología, pero sí es el caso de una compañera podóloga que lo está pasando muy mal, realmente mal. La compañera padece fuertes dolores en caderas, sobre todo en la izquierda, así como en las rodillas. La pobre sufrió un accidente de tráfico que casi le cuesta la vida y sufrió múltiples fracturas.
Me ha mandado estas radiografías para ver si puedo ayudarla pero es que nadie le dice que es lo que le pasa y por qué le duele tanto todo, la cadera, rodillas, pies y hasta el alma. He mandado las radiografías a varios y distintos profesionales pero aún no me han dado una respuesta. Sufrió varias fracturas en la columna lumbar de la que fue operada varias veces, le pusieron placas y tornillos y posteriormente se los retiraron. Le dicen que de la columna está bien, pero a mi me ha dicho un traumatólogo que muchos de los dolores que padece le vienen de la columna. Fijaros en estas radiografías de la pelvis, el gran desplazamiento entre ambas partes de la pelvis; la sínfisis púbica totalmente anómala y  el isquion izquierdo (es el de la derecha de la imagen) como si estuviese rotado y luxado. La cadera izquierda, a la derecha de la radiografía parece tener problemas en el acetábulo, pero ya digo, esto son observaciones mías que no sé si tienen que ver con los dolores que la compañera podóloga padece. Si seguimos observando, el agujero obturador derecho de la imagen está en posición horizontalizada en vez de verticalizada y las escotaduras ciáticas están totalmente asimétricas. El Sacro y el Coxis también presentan anomalías y yo, L3, L4 y L5, no las veo normales; en fin, veo un pelvis un poco catastrófica y una cadera no muy normal, pero ya digo, no entiendo de esto.
La compañera tiene bastantes dolores de rodillas, sobre todo en la rodilla izquierda. Tuvo varias fracturas en el fémur y le insertaron dos varillas. Donde mas le duele es a nivel de la carilla articular interna, por el menisco interno y sobre todo al realizar rotación, no dorsiflexión. Veo ambos espacios articulares internos con disminución del espacio y al apretar un poco el ligamento lateral interno de la rodilla izquierda, dice le duele mucho. En muchas ocasiones le duele toda la pierna, hasta el pie, pero siguiendo tanto el trayecto ciático en sus dos ramas del poplíteo, ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo. Pienso que tal vez tenga un atrapamiento nervioso en alguna parte debido al accidente o las múltiples intervenciones.
Esta es la radiografía de su fémur izquierdo, longitudinalmentge atravesado por las dos varillas.

En esta última radiografía, una nueva posición de las caderas. Sé que este blog lo leen muchos cirujanos ortopédicos, traumatólogos, algunos neurólogos y neurocirujanos; espero que alguno me pueda contestar o decir algo respecto a lo que le puede ocurrir a la compañera, el porqué de sus fuertes dolores, los cuales a veces la impiden caminar y cualquier movimiento, sobre todo de su pierna izquierda hace que no pueda caminar. Si alguien que lea esto puede ayudar a dar un posible diagnóstico o una posible solución, le pediría se pusiera en contacto conmigo para ver si podemos ayudarla. Muchas gracias.

Una mujer diabética vino a consulta con dolor en la parte distal de su curto dedo izquierdo. Fue al médico y le dijo que era un callo normal y le mandó un callicida y analgésicos. Nada mas comenzar a delaminar la hiperqueratosis comenzó a supurar, algo que ya imaginaba pues el dedo estaba inflamado y había fluctuación a la palpación.

En estos casos simplemente con eliminar el callo, realizar una buena limpieza y realizar curas con antibiótico local suele ser suficiente; en algunas ocasiones, pocas, debemos ayudarnos de antibioterapia oral, no en esta ocasión.

El dedo una vez elimanada la hiperqueratosis y limpia la zona de todo resto de pus e infección. Le puse midacina y un apósito. Le dije a la paciente que se curara en casa al día siguiente con midacina mañana y noche y a los dos días regresara a mi clínica.

A los dos días presentaba ya este aspecto, totalmente eliminada la infección. Le realicé una ortesis de silicona con cresta subfalángica para enderezar el dedo y que no pisara con el pulpejo.
Estamos en verano, y como siempre por estas épocas, vienen muchas pacientes para que le hagamos uñas artificiales por motivos estéticos. Unas las hacemos con con fibra, otras con resina y otras con composite. En este caso realicé la uña con resina. El aspecto de la uña es el que veis en la foto después de fresarla.

Posteriormente con la turbina perforo la uña y realizo con el bisturí muescas en espiga en diferentes orientaciones para que la resina penetre bien y la uña se adhiera perféctamente y dure mucho tiempo, al menos viene durando unos tres o cuatro meses sin problemas.

Una una vez perforada.

Posteriormente cubro la zona con la pasta de resina y endurecedor.

Con plático flexible cubro la zona para alisar bien la resina y que quede una lámina fina y uniforme.

Posteriormente doy una forma lo mas natural posible y dejo endurecer.

Una vez endurecida totalmente la resina, freso toda la superficie y los bordes para darle la forma definitiva a la uña.

Uña totalmente terminada, la cual permanecerá unos 4 meses sin problemas, posteriormente la uña natural que va creciendo debajo, va haciendo que la lámina artificial vaya saliéndose distalmente y despegando por lo cual una de dos, o la quitamos vamos reformándola, dependiendo de lo que quiera la paciente. Algunas vienen para que se la quitemos y otras para hacerse una nueva; otras pacientes no vuelven hasta el verano siguiente.
Otra de las patologías que vemos a diario en esta época con las verrugas plantares. Papilomas vemos durante todo el año, pero en esta época y dos o tres meses posteriores al verano es cuando mas pacientes vienen por papilomas. Este es el caso de una niña de 7 años que se ha estado dando un antiverrugas recetado por su pediatra.

Veis que la piel de alrededor está quitada, pero la verruga está sin quitar, esto es lo que hacen la mayoría de las veces los antiverrugas.
Aquí el papiloma una vez eliminada toda la hiperqueratosis que lo recubre.

Como normalmente hago, se lo traté con Bleomicina inyectada con la Dermojet. En 7 día tendremos la verruga necrosada y se la extirparé sin mas problemas y eso que llevaba con ella, según dice la madre, mas de mes y medio.

15 comentarios:

José Manuel Hernandez dijo...

Buenos días Bernardino:
Mi nombre es José Manuel Hernandez y soy cirujano ortopédico, seguidor de su blog, el cual me parece muy interesante y por el cual le tengo que dar mi mas sincera enhorabuena.
Con respecto a la entrada sobre su compañera pienso que tiene una serie de problemas todos debidos al accidente que padeció. Sin haber visto a la paciente y sin mas pruebas que las radiografías que usted presenta, pienso que la paciente puede tener, como muy bien usted dice, un problema de compresión nerviosa, tal vez a nivel lumbar o a nivel pélvico, pinzamiento o presión que puede afectar a varias ramas del ciático.
En las rodillas se observa una disminución del espacio articular y es posible que el menisco interno de la rodilla izquierda esté dañado, y tal vez el ligamento lateral interno, pero todo esto son conjeturas. Precisaríamos pruebas complementarios como una Resonancia Magnética.
Esta es mi opinión con respecto a lo que veo en las radiografías.
Un saludo y enhorabuena por sus éxitos.
José Manuel Hernandez

Anónimo dijo...

Muy buenas, soy traumatólogo y pienso que el problema de esa persona está en esa pelvis y en esa columna, no en sus rodillas. Los dolores que tenga en las piernas, rodillas y pies posiblemente vengan de la columna y la pelvis, la cual está completamente desestructurada y desequilibrada.

Luis Alvaro dijo...

Bernardino soy Luis Alvaro, fisioterapeuta y osteópata, ya me he puesto en contacto contigo en alguna otra ocasión para pedirte consejos en cuanto a problemas de pies. He visto tu entrada y bajo mi criterio esa paciente está en una situación realmente mala con una cadera desalineada, una pelvis desviada con posibles pinzamientos en varias ramas nerviosas y creo que las rodillas están algo mal. No creo que se pueda realizar nada que no sea quirúrgico o medicamentoso para quitarle los dolores. Osteopáticamente y con fisioterapia lo veo muy difícil el poder ayudarla.
Un saludo
Luis Alvaro

Carlos Sanz dijo...

Hola, me llamo Carlos Sanz, soy podólogo y fisioterapueuta. Sigo tu blog con asiduidad y creo, como piensan los anteriores que la compañera tiene problemas a consecuencia de la malformación en su pelvis a consecuencia del accidente, así como un posible pinzamiento de sus nervios bien a nivel lumbar por la fibrosis o bien a nivel de los arcos ciáticos de la escotadura de la pelvis.
Carlos Sanz

Anónimo dijo...

Faltan pruebas, datos, pero viendo las radiografías el asunto no pinta bien. Soy traumatólogo, sigo el blog desde hace tiempo y pienso que es muy interesante, de lo mejor en la materia. No puedo dar una opinión certera pero como dicen mis compañeros creo que algo está presionando o pinzando ramas nerviosas, tanto a nivel lumbar como pélvico. Esa pelvis está destrozada, la cadera izd parece tener signos de artrosis y es posible que el menisco interno de la rodilla izquierda esté dañado.

Rafael Antunez dijo...

Buenos días, mi nombre es Rafael Antunez y soy neurólogo. Con respecto al caso de la paciente que sufre esos fuertes dolores serían conveniente realizarle Resonancias Magnéticas, un escaner, electroneurografía, etc. y ver que nervios podrían estar afectados pues es muy problable que debido a la fibrosis o a compresión ósea, tenga esos dolores en las piernas y en los pies. Es posible que la causa venga de la zona pélvica o lumbar perso eso habría que verlo en profundidad. Los dolores de la cadera no creo sean problemas neurológicos y los de las rodillas, es posible pero tampoco estoy seguro, me inclino mas por problemas de la propia rodilla, no así los dolores difusos en piernas y pies.

Anónimo dijo...

Problema muy complicado la de la compañera de usted. Me dacanto por problemas a nivel de columna y desviación de toda la pelvis con pinzamientos de ramas nerviosas posiblemente ciáticas.

William Richman dijo...

Hola soy ortopedista in USA, perdon por mi espanol, no bien escribo. Es dificil el problem, asunto creo de pelvis, columna lumbar y problem de rodillas. Mucho valorar con otros pruebas de diagnosis parece ser puede algo presionando nervios que van a piernas y pies. Mucho difícil diagnosis por traumatismo y muchos operaciones en columna y cadera no bien alineada que produce problem. Pelvis no alineada y asimetrica con disvalance mucho problen en piernas y caderas. Surgery mucho difícil, dificil operar.
William Richman

Carlos Garzón Silleros dijo...

Pienso como casi todos que el problema que tiene esa chica es a causa de compresión nerviosa. Principalmente creo que están afectadas las ramas que salen de L4 y L5, ramas ciáticas y también a nivel pélvico debido a la gran dsmetría pélvica y malformación pélvica. El menisco interno de la rodilla puede estar dañado.
Carlos Garzón Silleros

COT dijo...

Complicado, muy complicado el caso. Parece que la única solución es quirúrgica pero de alto riesgo. Pienso, sin ver RM que hay presión en varios sitios de varias ramas nerviosas, problemas en pelvis, columna, caderas y rodillas debido a la mala posición a lo largo del tiempo. !Cuidado con la intervención!
COT

E.F.S. dijo...

Yo recomiendo que si es posible no se opere, que aguante lo que pueda. Soy traumatólogo y veo el asunto muy complicado, es un caso difícil, muy difícil y posiblemente todo venga de la columna y de la pelvis. Faltan pruebas complementarias como RM y E.L.N.M.G. pero casi seturo la única solución es quirúrgica y no se la recomiendo. Posibles compresiones de varias ramas nerviosas.
E.F.S.

alejandro Espinoza dijo...

para este problema , se necesita un grupo multidisciplinario, un especialista en cirugia de columna y cadera, un quiropractico, y un buen rehabilitador fisico.

BERNA dijo...

Gracias Alejandro, pero eso lo lleva haciendo durante muchos años y cada vez peor. Busca una solución y esta pasa por cirugía, pero ¿Cuál?
Bernardino Basas

alejandro Espinoza dijo...

hola bernardo, si no tiene problemas en la columna, la cirugia seria de el isquion que se muestra totalmente fuera de su lugar, y ver como responde su espalda y rodillas, por que al parecer su problema no viene de ninguna de estas dos partes, el quiropractico podria hacer un ajuste de espalda y liberar nervios atrapados, es un cazo muy complicado y que lleva bastantes meses hasta que la paciente tenga una vida relativamente normal, me imagino ahorita vive encadenada a los analgesicos ? o aun no la operan.saludos cordiales

BERNA dijo...

Alejandro, la han operado en varias ocasiones, tanto de la columna, como de la cadera, como del pubis y las rodillas, así como del fémur, si ves las radiografías. Tiene grandes dolores por todo el cuerpo, los osteópatas y quiroprácticos no se atreven ni a tocarla y no pueden movilizar nada. Tiene parestesias en piernas y brazos pues a nivel dorsal y cervical tiene problemas. Todo viene de un accidente de tráfico
Un saludo
Bernardino Basas