El diario de mi Clínica prácticamente dia a día. Comentarios y problemas con los que me encuentro, patologías que se me presentan y otros temas podológicos o que no vienen a cuento. Por que me da la gana.

domingo, 30 de junio de 2013

Dolores de cadera, dolores de rodillas, dolores del alma. Paciente diabético con infección digital distal. Papiloma.

Ayer sábado estuve en la Universidad Europea, me he graduado de otro nuevo título y el acto ha sido multitudinario, como suele serlo en la U.E. A mi graduación fueron mi mujer y mis hijos, los cuales me animaron siempre a realizar este proyecto. Ya pondré fotos del evento.
El primer caso que pongo hoy no es de podología, pero sí es el caso de una compañera podóloga que lo está pasando muy mal, realmente mal. La compañera padece fuertes dolores en caderas, sobre todo en la izquierda, así como en las rodillas. La pobre sufrió un accidente de tráfico que casi le cuesta la vida y sufrió múltiples fracturas.
Me ha mandado estas radiografías para ver si puedo ayudarla pero es que nadie le dice que es lo que le pasa y por qué le duele tanto todo, la cadera, rodillas, pies y hasta el alma. He mandado las radiografías a varios y distintos profesionales pero aún no me han dado una respuesta. Sufrió varias fracturas en la columna lumbar de la que fue operada varias veces, le pusieron placas y tornillos y posteriormente se los retiraron. Le dicen que de la columna está bien, pero a mi me ha dicho un traumatólogo que muchos de los dolores que padece le vienen de la columna. Fijaros en estas radiografías de la pelvis, el gran desplazamiento entre ambas partes de la pelvis; la sínfisis púbica totalmente anómala y  el isquion izquierdo (es el de la derecha de la imagen) como si estuviese rotado y luxado. La cadera izquierda, a la derecha de la radiografía parece tener problemas en el acetábulo, pero ya digo, esto son observaciones mías que no sé si tienen que ver con los dolores que la compañera podóloga padece. Si seguimos observando, el agujero obturador derecho de la imagen está en posición horizontalizada en vez de verticalizada y las escotaduras ciáticas están totalmente asimétricas. El Sacro y el Coxis también presentan anomalías y yo, L3, L4 y L5, no las veo normales; en fin, veo un pelvis un poco catastrófica y una cadera no muy normal, pero ya digo, no entiendo de esto.
La compañera tiene bastantes dolores de rodillas, sobre todo en la rodilla izquierda. Tuvo varias fracturas en el fémur y le insertaron dos varillas. Donde mas le duele es a nivel de la carilla articular interna, por el menisco interno y sobre todo al realizar rotación, no dorsiflexión. Veo ambos espacios articulares internos con disminución del espacio y al apretar un poco el ligamento lateral interno de la rodilla izquierda, dice le duele mucho. En muchas ocasiones le duele toda la pierna, hasta el pie, pero siguiendo tanto el trayecto ciático en sus dos ramas del poplíteo, ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo. Pienso que tal vez tenga un atrapamiento nervioso en alguna parte debido al accidente o las múltiples intervenciones.
Esta es la radiografía de su fémur izquierdo, longitudinalmentge atravesado por las dos varillas.

En esta última radiografía, una nueva posición de las caderas. Sé que este blog lo leen muchos cirujanos ortopédicos, traumatólogos, algunos neurólogos y neurocirujanos; espero que alguno me pueda contestar o decir algo respecto a lo que le puede ocurrir a la compañera, el porqué de sus fuertes dolores, los cuales a veces la impiden caminar y cualquier movimiento, sobre todo de su pierna izquierda hace que no pueda caminar. Si alguien que lea esto puede ayudar a dar un posible diagnóstico o una posible solución, le pediría se pusiera en contacto conmigo para ver si podemos ayudarla. Muchas gracias.

Una mujer diabética vino a consulta con dolor en la parte distal de su curto dedo izquierdo. Fue al médico y le dijo que era un callo normal y le mandó un callicida y analgésicos. Nada mas comenzar a delaminar la hiperqueratosis comenzó a supurar, algo que ya imaginaba pues el dedo estaba inflamado y había fluctuación a la palpación.

En estos casos simplemente con eliminar el callo, realizar una buena limpieza y realizar curas con antibiótico local suele ser suficiente; en algunas ocasiones, pocas, debemos ayudarnos de antibioterapia oral, no en esta ocasión.

El dedo una vez elimanada la hiperqueratosis y limpia la zona de todo resto de pus e infección. Le puse midacina y un apósito. Le dije a la paciente que se curara en casa al día siguiente con midacina mañana y noche y a los dos días regresara a mi clínica.

A los dos días presentaba ya este aspecto, totalmente eliminada la infección. Le realicé una ortesis de silicona con cresta subfalángica para enderezar el dedo y que no pisara con el pulpejo.
Estamos en verano, y como siempre por estas épocas, vienen muchas pacientes para que le hagamos uñas artificiales por motivos estéticos. Unas las hacemos con con fibra, otras con resina y otras con composite. En este caso realicé la uña con resina. El aspecto de la uña es el que veis en la foto después de fresarla.

Posteriormente con la turbina perforo la uña y realizo con el bisturí muescas en espiga en diferentes orientaciones para que la resina penetre bien y la uña se adhiera perféctamente y dure mucho tiempo, al menos viene durando unos tres o cuatro meses sin problemas.

Una una vez perforada.

Posteriormente cubro la zona con la pasta de resina y endurecedor.

Con plático flexible cubro la zona para alisar bien la resina y que quede una lámina fina y uniforme.

Posteriormente doy una forma lo mas natural posible y dejo endurecer.

Una vez endurecida totalmente la resina, freso toda la superficie y los bordes para darle la forma definitiva a la uña.

Uña totalmente terminada, la cual permanecerá unos 4 meses sin problemas, posteriormente la uña natural que va creciendo debajo, va haciendo que la lámina artificial vaya saliéndose distalmente y despegando por lo cual una de dos, o la quitamos vamos reformándola, dependiendo de lo que quiera la paciente. Algunas vienen para que se la quitemos y otras para hacerse una nueva; otras pacientes no vuelven hasta el verano siguiente.
Otra de las patologías que vemos a diario en esta época con las verrugas plantares. Papilomas vemos durante todo el año, pero en esta época y dos o tres meses posteriores al verano es cuando mas pacientes vienen por papilomas. Este es el caso de una niña de 7 años que se ha estado dando un antiverrugas recetado por su pediatra.

Veis que la piel de alrededor está quitada, pero la verruga está sin quitar, esto es lo que hacen la mayoría de las veces los antiverrugas.
Aquí el papiloma una vez eliminada toda la hiperqueratosis que lo recubre.

Como normalmente hago, se lo traté con Bleomicina inyectada con la Dermojet. En 7 día tendremos la verruga necrosada y se la extirparé sin mas problemas y eso que llevaba con ella, según dice la madre, mas de mes y medio.

viernes, 28 de junio de 2013

Operación de heloma interdigital. Operación de ojo de gallo, ojo de pollo o como le digan en otros sitios.

Hoy pongo la operación de un heloma interdigital realizada ayer, operación en la que estuvieron Carmen y Mónica y a la que no pudo venir Sandra Kaspar pero que ya tiene reservado para venir otro día. Las fotos fueron tiradas por Carmen. Le quiereo dar las gracias al compañero Rafael Arjona por que ha sido el que me ha mandado a esta paciente para operarla, además me ha mandado a otra paciente mas con un problema en la uña, una exóstosis subungueal.
En esta primera foto vemos el heloma u ojo de gallo llamado vulgarmente.
Este heloma es producido por la hipertrofia del cóndilo de la falange distal, pero también, si os fijáis bien en la foto de la izquierda, la cabeza de la falange media tiene una prominencia, por lo cual la intervención va encaminada a la eliminación de ambas zonas, dejándolas lo mas lisas y restas posibles.
Esta cirugía la realicé por cirugía M.I.S. y no precisa suturas por la mínima incisión que se hace. Le dedico esta entrada a los compañeros podólogos argentinos de la Provincia de Santa Fe, los cuales pueden realizar este tipo de cirugía gracias a la actual legislación que tienen y les ampara, es mas, con la reforma de los estudios de Podología en Licenciatura en la Universidad del Litoral, han avanzado mucho en competencias.
En Septiembre iré a Argentina y les hablaré de esta técnica y de otras muchas que pueden realizar.
En la foto estoy anestesiando. Antes de infiltrar el anestésico me echan un poco de cloretilo para que no duela el pinchazo, esto no es imprescindible, pero a mi me gusta ya que la gran mayoría de pacientes prefiere la sensación desagradable del frío, al dolor del pinchazo con la aguja.
La anestesia es solo local y no precisamos de la realización de isquemia.
Con un bisturí de mínima incisión realizamos la pequeña abertura por donde vamos a realizar la intervención.

Como podéis ver, la incisión es mínima, solo el ancho de la pequeña hoja de bisturí, ya que el instrumental que vamos a introducir por esa incisión es de un tamaño pequeño y entra perféctamente sin necesidad de abrir mas.
Después de realizar la incisión de piel a hueso, introduzco un pequeño escoplo o formón para despegar todo el tejido blando del hueso e introducir posteriormente el instrumental para eliminar el hueso.
Despegando el tejido blando del óseo.
Posteriormente introduzco la fresa shannon corta. Como veis en la foto, el sangrado en esta ocasión es mínimo, en otras ocasiones es mas profuso.
Con la fresa Shannon a pocas revoluciones vamos limando las prominencias óseas. Realizo movimientos en abanico.
Siempre debemos estar encima del hueso e intentar traumatizar lo menos posible los tejidos blandos. Como vemos en la foto, en el control con el fluroscopio estoy fresando las falanges media y distal para dejarlas lisitas y que las  prominencias óseas no provoquen el heloma.

Posteriormente al fresado realizo un limado que alisa mucho mas la superficie del hueso. La lima es muy pequeñita y lima por arrastre de proximal a distal, extrayendo las partículas óseas y barriendo el detritus.
Realizando el limado.
Vemos como la lima arrastra detritus óseos al exterior limpiando la zona de los restos mas gruesos.
Posteriormente realizo una limpieza mas exhaustiva a presión con suero fisiológico para eliminar todo resíduo.
Para ir terminando, aproximo los bordes de la pequeña incisión con una tira de aproximación de Steri-Strip, Leukostrip, Omnistrip, etc., según preferencias de cada uno.
Como dije al principio, no es necesario dar puntos de sutura.
Para finarlar pongo una gasita impregnada en povidona iodada y realizo un vendaje semicompresivo alrededor del dedo con una simple gasa.

En el control con el fluoroscopio podéis ver la diferencia, eliminados los relieves óseos y lisas ambas falanges, casi una hemifalangectomía.

Mañana una nueva cirugía a la cual vendrán Dario y Vero, cirugía que como esta, la realizamos en nuestra clínica. La semana que viene  hay mas cirugías sencillas y una complicada, demasiado complicada, tanto por la morfología del pie como por el estado de salud de la paciente.

El Sábado marcho a la Universidad Europea a una nueva graduación, ya os contaré, un nuevo título, una nueva graduación, y el día 13 de Julio defiendo una pequeña tesis, espero todo salga bien y apruebe.

miércoles, 26 de junio de 2013

Operación de juanetes, técnica Austin. Mas de Cuba.

Desde que he venido de Cuba me cuesta actualizar el blog pero es que el trabajo casi no me deja, tengo mucho trabajo acumulado, muchas plantillas por hacer y otras nuevas que vienen. Las cirugías de momento no faltan, parece que se anima este verano. Tengo varios compañeros que ultimamente vienen a la clínica a ver las intervenciones,  y he invitado a una compañera de Zaragoza llamada Sandra Kaspar a ver unas cirugías. Mañana tengo una de un heloma interdigital a la cual la invité pero no puede venir. Ya he dicho a varios compañeros y compañeras que de momento no puedo acoger a mas. El Viernes pasado estuvo Diego, el cual me llevó un aparato para la localización de los nervios y para anestesiar por ejemplo el Tibial Posterior con mucha mas precisión y menos anestesia. El viernes tengo otra pequeña cirugía. Hoy voy a poner una secuencia de fotos de una operación de juanetes mediante la técnica de Austin con una incisión no muy grande. En la primera foto la Rx.
Incisión dorsomedial y visualizamos el tendón del extensor largo del primer dedo.

Luxación de la articulación metatarsofalángica.

Exposición de la cabeza del primer metatarsiano, donde se puede observar la excrecencia ósea, exóstosis, juanete o bunión.

Vista de la protuberancia que debemos eliminar.

Una vez eliminado el juanete, realizo la osteotomía de Austin, en esta caso plantaflexor de brazos cortos y biplanar. Al correr la cabeza para cerrar el ángulo intermetatarsiano, sobresale la esquirla del vértice de la osteotomía, esquirla que quitaré mas tarde.

Una vez quitada la parte que sobresale al desplazar la cabeza del metatarsiano, la zona queda al mismo nivel y la cabeza, impactada en el vértice de la osteotomía.

Fijé la osteotomía con una aguja reabsorbible y cerré la cápsula con Dexon de 3/0.

La piel la cerré con sutura absorbible de monocryl subcuticular y posteriormente los bordes los pegué con Indermil.

Ahora pongo unas fotos de mi padre en los servicios médicos de la Real Federación Española de Atletismo realizándole unos moldes a una paciente para realizarle unos soportes plantares.
Ahora estamos con una campaña de prevención de lesiones en los miembros inferiores a los deportistas y atletas de varias federaciones, tanto federación de atletismo, de tenis, de futbol, de baloncesto, etc.
Sigo con unas cuantas fotos de Cuba. En Cuba vimos patologías muy diversas y muchos pacientes diabéticos, entre los que se encontraba el paciente que pongo en estas tres siguientes fotos con una gangrena del tercer dedo.

Este paciente diabético, descompensado, se toma 4 viagras diarias, si, si, habéis leído bien, 4 viagras diarias.

Posiblemente este paciente no muera por la diabetes en si, en cambio morirá por una parada cardiaca en cualquier momento mientras esté copulando, o antes, o después.

En Cuba vimos el tratamiento mediante espuma de pequeñas varices a una chica que estudiaba cuarto de medicina y había dejado la carrera por que su novio es español y se quería venir para España.

Le aconsejamos que terminase la carrera de medicina.

La técnica de esclerosis de varices por microespuma es muy sencilla y se puede utilizar para las varices de los pies o para las arañas vasculares y telangiectasias que salen en los tobillos o dorso de los pies.

Lo mas complicado es inyectar la microespuma dentro del vaso que cuando este es de calibre grande no hay problema, pero cuando las venitas son muy pequeñas puede ser mas complicado.

Una vez esclerosados los vasos hay que poner un vendaje compresivo.

Vimos muchas úlceras vasculares. Esta que pongo en la foto es una úlcera arterial.

Este tipo de úlceras arteriales con necrosis son muy dolorosas y complicadas, solo debemos limpiarlas y realizar curas para que sequen, no curas húmedas.

En Cuba machacan en un mortero antibióticos en pastillas y el polvo lo ponen recubriendo la úlcera.

Según me comentó la cirujana vascular y mi amigo el podólogo Juan Carlos, va muy bien.
 Después del trabajo hay que comer y qué mejor comida que una buena langosta en La Flor de Loto.
Bety con una langosta que le costó terminar.

La compañera Jakelin con la langosta que se metió entre pecho y espalda.

Fuimos a ver a Jennifer y la sorpresa fue que su marido estaba en España desde hacía unos días. A mi regreso a Salamanca, he estado con el. Anoche precisamente estuvimos juntos.

También fuimos a ver s Luisa, como siempre, encantadora.