martes, 12 de febrero de 2013

Hallux Rígidus yatrogénico (Tratamiento ortopodológico). Pie Cavo en atleta de élite, tratamiento ortopodológico.

Viento en popa a toda vela, no corta el mar si no vuela.........de momento bien.
La entrada de hoy va a ser toda de ortopodología, pues ayer y hoy han sido días de estudios biomecánicos, plantillas, atletas y niños, y aunque hemos tenido de todo, es lo que mas a abundado.
Este primer caso que pongo es el de una mujer a la cual han operado hace año y medio de un juanete. La operaron en el complejo Hospitalario de Salamanca, le hicieron un Keller y la mujer tiene 53 años. La intervención ha sido fallida pues le ha producido un Hallux rígidus yatrogénito y un dedo elevatus. En las dos primeras fotos podéis ver la elevación del primer dedo, el cual está completamente rígido, sin poder realizar dorsiflexión ni plantaflexión de ningún tipo. Le realicé unas radiografías y la base de la falange, se ha unido totalmente a la cabeza del metatarsiano, como si fuese una artrodesis pero formando una pseudoartrosis iatrogénica. Casi no hay cartílago articular en la cabeza del primer metatarsiano y los dolores que tiene la paciente son tremendos. La mejor solución es volver a pasar por el quirófano y bien realizarle una atrodesis o bien, ponerle un implante.
En un principio la mujer no está dispuesta a pasar de nuevo por el quirófano pues lo ha pasado realmente mal y me comentó que si le podía hacer unas plantillas para ver si le mejoraba al menos el dolor. Le confeccioné unos soportes plantares en resina con alargo hacia el primer radio, como podéis ver en la foto de la izquierda. El alargo a su vez tiene el grosor suficiente como para darle apoyo al primer dedo y le di forma de balancín semirrígido para facilitarle la dorsiflexión.
En esta foto podéis ver la forma de balancín semirígido y el grosos del alargo.
El alargo llega desde la zona metatarso cuneal a la zona distal del primer dedo.
Y la forma de balancín, tan solo desde la articulación metatarsofalángica hasta la zona distal del radio. La otra plantilla, la cual pongo en las dos fotos siguientes, solamente es de compensación, con la zona de antepié totalmente plana.
Plantilla del otro pie, sin balancín y sin alargo.
Plantilla del otro pie.
Una vez probada la plantilla, la paciente me comenta algo que realmente no esperaba, una mejoría tremenda desde el primer momento de ponérsela. Estuvo caminando por el pasillo de mi clínica, el cual es muy largo, la mandé ir a darse una vuelta y que volviese al cabo de media hora y me dijese como lo notaba. La paciente llegó encantada y yo me alegré una enormidad pues realmente no veía muy claro en la práctica que le pudiese solucionar el problema con los soportes plantares. La teoría sí estaba acertada bajo mi criterio, pero otra cosa eran los resultados prácticos, los cuales han sido altamente gratificantes para la paciente y para mi como profesional.
En esta vista lateral podemos ver el dedo operado con la elevación que presenta.
En esta otra foto se puede ver como el dedo apoya. A la plantillas además le elevé el arco longitudinal interno lo suficiente como para darle apoyo en la zona y quitar presión al primer radio. Como digo, el tratamiento ha sido un éxito inesperado y la paciente está sin dolores y encantada.
Nos mandan un atleta desde Toledo, el cual presenta unos pies cavos realmente "antológicos". Es un atleta profesional que se dedica al fondo y al medio fondo. Comenta que se le cargan mucho las piernas, tanto a nivel tibial como de la musculatura posterior y que termina con dolor en el talón y en la cabeza de los metatarsianos.
Le realizo un estudio biomecánico computerizado y sin computerizar y el paciente no tiene ningún tipo de patología mas, ni asociada ni podal.
El paciente tiene una pisada neutra y toda su cadena cinética está equilibrada. Toda su columna vertebral, zona escapular, zona pélvica, rodillas, etc, está completamente en orden, sin indicios de anomalías posturales ni en bipedestación estática ni en dinámica. Al paciente le habían confeccionado anteriormente varios pares de plantillas, todas rígidas, copletamente rígidas, unas en polipropileno de un grosor creo que excesivo, otras en fibra reforzadas y posteadas tanto en talón como en primer y quinto metatarsianos, otras, con cuñas en todas partes, no sé para qué, si el paciente tiene el pie totalmente neutro, y su pisada es completamente normal.
Lo que realmente tiene el atleta es una insuficiencia de apoyo tremenda, con una gran presión en la zona del talón y la zona metatarsal, a nivel de la cabezas de primero a quinto. Le propuse realizarle unas plantillas totalmente distintas a todos los pares que le habían realizado y aceptó. Le confeccioné unos soportes completamente neutros pero dando apoyo en las zonas donde la planta del pie debería de apoyar. Con esto compensábamos la insuficiencia de apoyo que presentaba y quitábamos presión en la zona de retropie y de antepie.
Confeccioné unas plantillas en tres materiales distintos. La primera capa le puse un EVA de alta densidad, rellenando toda la zona de no apoyo para repartir la presiones; la segunda capa de relleno y contención con otro EVA de densidad media, y la base de sustentación con EVA corcho.
De esta forma queda una plantilla semirrígida pero flexible, totalmente neutra que no modifica la forma posicional de la pisada del paciente, pero sí da mas apoyo al pie, repartiendo presiones.
Este tipo de soportes para esta clase de deportistas de fondo o medio fondo y con pies cavos neutros, nos da muy buen resultado. Para nosotros es raro que los deportistas de élite presenten pies tan cavos, ni siquiera cavos de primer grado, mas bien nos llegan atletas y deportistas que son pronadores, con valgos de retropie, o con supinación de antepie. Cada deportista es un mundo, cada uno es distinto, y no me atrevo a decir que todos los atletas tengan pronación, lo cual es lo mas frecuente y común, pero no todos los pronadores precisan de soportes plantares, pues la pronación en sí, no es ninguna patología a la cual haya que tratar. Es preferible cierto grado de pronación a una supinación. Solo una cosa para que observéis, fijaros en los atletas de salto de altura, salto de longitud y triple salto, fijaros bien, yo he visto muchos, casi todos tienen pronación, casi todos, en el momento de la batida realizan un movimiento pronador extraordinario, de gran potencia y en ocasiones muy bruscos, ¿es recomendable frenar ese momento pronador?; bajo mi criterio, NO, a no ser que sea excesivo y esté provocando aleraciones graves con lesiones contínuas por tal motivo.

2 comentarios:

Carlos Mauri dijo...

Muy buenos días, mi nombre es Carlos Mauri, soy cirujano ortopédico de Argentina y soy un seguidor asíduo de su blog, el cual me parece muy bueno, de lo mejor que circula referente al pie por la cantidad y variedad de patologías y tratamientos, le felicito por ello.
El primer caso de esta entrada me parece muy bueno e interesante, y el segundo aunque es algo frecuente, no todos actúan de la misma forma e intentan hacer correcciones donde no las hay.
El motivo de escribirle además de felicitarle por su blog es el de invitarle, cuando venga de nuevo a Argentina, a operar a unos pacientes de Hallux Valgus y de dedos en martillo, intervenciones que le serían pagadas según los honorarios que usted dijese y dependiendo de las posibilidades. Serían varias intervenciones en las cuales estaríamos varios cirujanos. Esperando respuesta le saluda cordialmente:
Carlos Mauri.
Buena Onda

Carlos. dijo...

Una entrada muy interesante y para tener en cuenta si tenemos casos parecidos. Muchas gracias por compartir tus casos y tus conocimientos, también tus errores y fracasos como has dicho muchas veces. Sigo tu blog desde hace dos años pero ya he leído todas tus entradas. Un saludo
Carlos