lunes, 31 de diciembre de 2012

Tumor vascular. Fascitis plantar. Onicocriptosis con Cloretilo. Tumoración subungueal ¿tumor glómico?. Feliz Año 2013

Hoy ha sido un día de patologías no muy frecuentes ni comunes y para ser el último día del año se ha cerrado con un  balance muy positivo. El año ha sido de crecimiento positivo aunque mucho mas liviano que los anteriores. Espero que en el 2013 sea de un gran crecimiento para todos y digo para todos, incluso para los que vomitan rencor, odio, envidia e idiocia. El caso que pongo a continuación no es de el día de hoy, es de la semana pasado pero es que tengo multitud de casos y fotos que no puedo actualizar diariamente. Este caso es el de una chica enviada por una compañera, la cual presenta una tumoración a nivel plantar en la zona de la articulación metatarsofalángica del primer radio. Gracias a la compañera por enviármela.

A simple vista es una tumoración vascular y posiblemente sea un leiomioma vascular o angiomioma. Prácticamente no le molesta, tan solo a la presión fuerte y si pisa una zona de relieve. El quiste está bien localizado y delimitado, tiene consistencia blanda y coloración violácea y azulada.


Este tipo de tumoraciones se presenta mas en las mujeres, a veces es blanquecino, relucientes, grises, y en ocasiones, las menos, como el que vemos en la foto, es reluciente pero violáceo, azulado-rojizo.



El angiomioma es una forma solitaria de leiomioma que normalmente se presenta en el tejido celular subcutáneo, estas lesiones
consideran aproximadamente 5% de los tumores de tejidos blandos benignos, frecuentemente se presentan más en las mujeres,
preferentemente en las extremidades inferiores debajo de la pierna, raramente los angiomiomas despliegan atipia nuclear degenerativa,el tratamiento consiste en la escisión. Se le propone la cirugía y de momento lo va a dejar, se lo pensará. Seguro, y es normal que irá a la seguridad social pues el precio que le dije le pareció alto.


Una paciente de Guijuelo ha venido con una fascitis plantar. Le habían realizado unas plantillas y no le habían resuelto el problema. Le propuse realizarle unos nuevos soportes plantares pues los que traía no eran los correctos para su patología y su forma de pisada pero no aceptó, dijo que no quería mas plantillas. Le propuse infiltrarle corticoides y aceptó. En la foto realizando la infiltración del corticoide mezclado con anestésico.
Última onicocriptosis del año. Una chica joven alérgica a casi todos los anestésicos locales, tanto de tipo amida como de tipo éster por lo cual me decidí a anestesiarle con Cloretilo de una forma personal y mucho mas duradera que si se aplica diréctamente el cloretilo sobre la zona. No voy a describir la forma en la que lo hago pues estoy preparando una conferencia sobre ello, sobre el cloretilo, formas de uso, aplicaciones y patologías donde se puede utilizar y en las cuales no se debe o no se puede utilizar. El cloretilo está indicado para ciertas lesiones pero no se debe utilizar en muchas patologías

El cloretilo utilizado como anestésico local puntual y superficial es seguro pero si queremos realizar una anestesia profunda debemos tener cuidado, podemos producir una necrosis térmica y debemos actuar rápidamente. El efecto del cloretilo es muy corto, la crioterapia no tiene una latencia larga y debemos darnos prisa en realizar la intervención, visto y no visto, pero funciona y el paciente no sufre. Les molesta mas el frío que otra cosa.
Ha venido una paciente con gran dolor en la uña del primer dedo del pie derecho y a simple vista solo se aprecia una pequeña lesión rojiza y muy dolorosa al tacto y a la presión. Comenta que le empezó a doler el dedo hace unos tres meses pero que ahora el dolor es impresionante y la uña se le ha ido deteriorando.

Freso y limpio la uña todo lo que puedo y puedo observar dos posibles lesiones distintas, dos tumoraciones completamente diferentes. Realizo una radiografía y le miro por el fluoroscopio y no se observa ninguna lesión de tipo óseo. Al principio podíamos pensar que tenía una exóstosis subungueal, pero no.

En la foto podemos ver las dos diferentes lesiones. Vemos en el borde libre de la uña en el lado izquierdo la pequeña lesión rojiza y muy dolorosa, la cual es compatible con un tumor glómico. El tumor glómico es un tumor vascular raro y benigno. Más específicamente, se trata de un hamartoma, resultado de la hiperplasia del cuerpo glómico neuromioarterial. También se emplea la denominación glomangioma. La unidad normal del glomus es un aparato neuromioarterial que funciona para regular la circulación superficial. El cuerpo glómico, por tanto, es una estructura especializada, presente en la piel normal de las regiones acrales encargada de la regulación del flujo sanguíneo y la temperatura actuando como una válvula.Estructuralmente, los cuerpos glómicos regulan las conexiones arteriovenosas entre arteriolas y vénulas sin la interposición de capilares. El segmento arterial de esta estructura es llamado canal de Sucquet-Hoyer y está conformado por una capa de endotelio y varias capas de células glómicas constituidas por citoplasma claro y núcleo oval consideradas células musculares lisas modificadas, mientras que el segmento venoso tiene una pared delgada y un lumen amplio.
Macroscópicamente, los tumores normalmente son menores de un cm. de tamaño, y aparecen como nódulos pequeños rojo-azulados. La lesión aparece como una red oscura localizada o una lesión azul bajo la uña digital, pero las lesiones subungueales pueden ser difíciles de descubrir en el examen clínico. Las radiografías de la falange distal muestran un pequeño defecto osteolítico festoneado con un borde escleroso.
El diagnóstico diferencial del tumor glómico es con otros tumores dolorosos de la piel como los leiomiomas, espiradenomas ecrinos, neuromas y otras entidades como algodistrofia, artritis o gota.
Por otra parte, se distinguen dos tipos de tumor glómico: solitarios y múltiples.
Se encuentra subunguealmente en la pulpa de la punta digital, en la base del pie y el resto del cuerpo en orden descendente. El sitio más común de tumores del glomus es subungueal y el 75% de las lesiones ocurren en la mano.
Otros sitios incluyen la palma, muñeca, antebrazo y pie. El tumor glómico puede ocurrir en la punta de la espina donde puede levantarse del cóccix. También se han descrito los tumores glómico en situaciones dónde el cuerpo del glomus normalmente no existe. Los sitios raros incluyen la rótula, hueso, pared del tórax, párpado, colon, recto, cérvix, y otros. Los tumores glómico raramente se levantan directamente del hueso.
Los tumores glómico no son muy frecuentes en la población, pero tienen una predominancia femenina. Pocas veces pueden estar presentes al momento de nacer, rara vez aparecen durante la infancia, sin embargo a partir de los 7 años la incidencia se incrementa gradualmente, además se ha observado que son más frecuentes en la niñez los tumores múltiples.
Se discute que pueda haber un componente hereditario, algunas veces asociado con la neurofibromatosis o la aparición de casos familiares con herencia autosómica dominante. Aproximadamente el 75% de los tumores glómicos ocurren en la mano, especialmente en los dedos y particularmente en el área subungueal y solo la mitad de ellos causan deformidades en la placa ungueal.
Las lesiones frecuentemente se presentan, en la mayoría de los casos, durante la cuarta y quinta década de la vida aunque pueden encontrarse a cualquier edad y en cualquier sitio. Los tumores del subungueales, normalmente afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres. Las lesiones normalmente son solitarias pero se han publicado varios informes de tumores multifocales.
A modo de curiosidad, algunos reportes anecdóticos han mencionado que podrían ser más frecuentes en músicos.
Clínicamente, los tumores del glomus son caracterizados por una tríada de sensibilidad al frío, hipersensibilidad localizada y dolor paroxístico severo. El dolor puede ser insoportable y puede describir como una sensación de quemazón o estallido. La causa exacta del dolor no está clara completamente, pero se han identificado fibras nerviosas que contienen la sustancia neurotransmisora P de dolor en el tumor.
Los tumores múltiples, generalmente son menos dolorosos. En estos casos pueden tener plaquetopenia por secuestro de estas. Esta formas de presentación es más frecuente en hombres.
A) Los tumores glómicos solitarios tienen las características siguientes:
-Azul o púrpura.
-Pápulas o nódulos que pueden blanquearse.
-Tamaño, normalmente, menor de 1 centímetro.
-Normalmente localizado en las áreas acras, sobre todo las áreas subungual de los dedos y del pie.
B) La variante múltiple se subdivide en regional o localizado, diseminado o generalizado, y las formas congénitas plaquelike.
1. La variante regional consiste en pápulas o nódulos comprimibles de azul a purpúreos que se agrupan y limitan a una área específica, la mayoría normalmente en una extremidad.
2. El tipo diseminado consiste en lesiones múltiples distribuidas por todo el cuerpo sin una agrupación específica. Este forma es menos común que la variante regional.
3. Los tumores glómicos plaquelike congénitos consisten en grupos de pápulas que se unen en placas induradas o en racimos de discretos nódulos. Esta forma es la variante más rara de tumores glómicos múltiples.
Hay dos items útiles para diagnosticar los tumores glómicos, particularmente los tumores glómicos solitarios dolorosos (sobre todo aquéllos situados debajo una uña), es lo siguiente:
-Signo de Hildreth que es la desaparición del dolor después de la aplicación de un torniquete en la parte proximal del brazo.
-Prueba de amor que consiste en quitar el dolor aplicando la presión a una área precisa con la punta de un lápiz.
El tratamiento de tumores del glomus consiste en escisión quirúrgica. La reparación del lecho de la uña debe realizarse después del levantamiento de lesiones del subungueal. El alivio de dolor normalmente es intermedio después de la cirugía.
El tratamiento de elección para los tumores glómicos solitarios es la escisión quirúrgica. Para los tumores glómicos múltiples, la escisión pueden ser más difícil debido a su circunscripción pobre y el número grande de lesiones. La escisión debe limitarse a las lesiones sintomáticas. Otras modalidades del tratamiento informadas incluyen argón y láser-terapia con dióxido de carbono y argón, así como escleroterapia con tetradecyl sulfato de sodio. Éstos son más útiles en el tratamiento de las lesiones múltiples.

Si observamos bien la última foto, vemos como el lecho subungueal está elevado. Si presionamos la zona le duele tan solo discretamente y si presionamos el posible tumor glómico el dolor es tremendo. Es posible que la otra tumoración pueda ser un condroma o un encondroma. Tiene consistencia endurecida pero no está excesivamente duro, no se observa nada en las pruebas radiológicas.
Le he propuesto operar a la paciente lo cual a aceptado, intervención que realizaré una vez transcurridas estas fiestas, después del día de Reyes Magos.
FELIZ AÑO 2013
Le deseo a todo el Mundo un Feliz Año 2013.
Sin excepción.


2 comentarios:

Fernando Pifarré (Lleida) dijo...

Hola Berna,

En el caso de la onicocriptosis no estaria indicado hacer la técnica A-B Basas.

Feliz Año Nuevo.

Fernando Pifarré

BERNA dijo...

Feliz Año Fernando:
Efectivamente está indicada la técnica A-B Basas la cual le propuse, pero los padres prefirieron que no le inyectara nada de nada.
Lo que le hice funciona igualmente pero es algo mas traumático.
Un abrazo
Berna