martes, 11 de diciembre de 2012

Papilomas. Melanoma subungueal. Antepie desestructurado. Sigo con mi viaje de Ecuador. Felicitaciones Navideñas.

Hoy he comenzado el día a las 8 de la mañana con una cirugía complicada mas que nada por el estado de la paciente, luego he pasado consulta, he ido a cambiar los dólares que me han entregado en Ecuador y he realizado un gran pedido a Herbitas. Por la tarde he estado pasando consulta y hemos tenido casos interesantes. Esta semana varias cirugías por delante, la semana que viene otras dos cirugías, el día 27 otra y el 28 la última del año. Parece que el año no va a comenzar mal pues comienzo con una buena intervención y el día 15 de Enero otra cirugía de las fuertes.
En estas primeras fotos pongo el caso de un chico tratado por mi hermana de un papiloma en el borde interno del pie, entre el talón y el medio pie. Estas fotos las tomó hace siete días, cuando yo estaba en Ecuador.
Le delaminó bien la capa hiperqueratósica que cubría el papiloma para pasar a inyectarle.
Le realizó dos disparos de Bleomicina con la Dermojet.
No sangró nada y dice que no le dolió mucho, tan solo un poco.
Esto fue lo que sangró, no mas.
Hoy, transcurridos 7 días de la infiltración de Bleomicina, presentaba este aspecto.
Estaba totalmente necrosado y procedió a la eliminación del papiloma, el cual salió enterito.


Yo he tenido este caso un poco raro y desconcertante. Un hombre ha venido con una mancha subungueal en el ángulo peroneal proximal de la lámina, sin afectar a matriz ungueal. Al paciente le molesta, la tiene desde hace unos tres meses y dice que siempre está en el mismo sitio por lo cual descartamos que sea un hematoma, además no ha sufrido trauma alguno.
He tenido un caso similar a este con mal pronóstico. Resultó ser un melanoma, se le amputó el dedo pero el paciente duró seis años, luego falleció.
Le perforé la lámina ungueal para ver el aspecto, le comenté las posibilidades patológicas y le dije que le tendría que hacer una biopsia o bien extirpar toda la zona para mandarla a antomía patológica. Al paciente le pareció caro y un poco asustado comentó que se iba a la Seguridad Social con mi informe. Espero equivocarme en el pronóstico.
Esta es la paciente a la cual he operado esta mañana de un antepie desestructurado. La he operado de todos los dedos y como comentaba al principio, ha sido problemática por su estado general, no por su deformidad. La paciente es cardiópata, toma Sintrom, el cual se lo retiré tres días antes y la heparinicé. Hoy, después de la cirugía le hemos puesto la heparina, la cual se la mantendremos durante otros tres días mas y posteriormente volveremos a mandarle tomar el Sintrom.
El problema ha sido que ha tenido gran hemorragia, ha sangrado mucho, tanto en el acto quirúrgico como en el postoperatorio inmediato, empapando el vendaje. Aclaro que realicé la cirugía sin isquemia. La hemorragia ha tardado en parar y para colmo, hizo una alergia al esparadrapo que le pusimos tanto en la zona de la vía que le tomamos para el suero, como en la zona del vendaje del pie, reacción que fue inmediata, enrojeciéndose mucho la zona y saliéndole un pequeño sarpullido.
Siguiendo con mi viaje a Ecuador, pongo esta serie de fotos. En esta primera estoy en la clínica de Limber Freire con parte de los podólogos que trabajan en ella y con Verónica, la mujer con nombre de lance taurino y genio de toro Bravo.

Con Limber en el pasillo de su consultorio.
Con Limber y la podóloga peruana Antonieta Astete en el despacho del consultorio.
Atendiendo a un paciente con los pies un tanto complicados pero al que pude resolver en cierta manera su problema.
Como el caso es interesante, pongo una secuencia de fotos de su patología y tratamiento.
Este niño presentaba, bueno, presenta, unos pies con gran pronación, con un gran deslizamiento interno de la articulación subastragalina, deslizánsose el astrágalo sobre el calcáneo produciendo un valgismo tremendo. Como podéis ver en las fotos, no es un pie plano. Podéis ver la imagen de doble maleolo muy acusada.

Ambos pies presentaban la misma sintomatología y patología.

Shanny realizándole al niño una pedigrafía, donde pudimos comprobar la huella de la pisada en bipedestación estática, lo cual no nos dice mucho pero es lo que tenían a mano, con lo que cuentan para estos casos.
Mirar que gran pronación y el valguismo tan acusado que presenta en bipedestación estática. Si uno solo se fija en eso, lo diagnostica como un pie plano valgo como así lo hicieron otros, pero la realidad es que el pie no es plano.

Le mandamos hacer la prueba de ponerse en puntas y vemos como la línea de Helbing se neutraliza, le sale el arco longitudinal interno y la imagen de doble maleolo casi desaparece lo cual nos da un posible buen pronóstico para tratarlo con unos soportes plantares. El tubérculo del escafoides al ponerse de puntillas no se nota y ese es un punto clave a la hora de confeccionar las plantillas.

Realizando los moldes de escayola.

Realizo los moldes totalmente neutros. Verónica atenta, viendo como realizo los moldes al chico, el cual es su hijo.

La venda de yeso no era de fraguado rápido y tuvimos que esperar un ratito.

Primero un pie, luego el otro. Realicé las plantillas en dos días con fibra de grafito y reforzadas. Plantillas totalmente neutras pero con ALI y presión a nivel del escafoides y con cazoleta que recoja el talón. He hablado con Verónica y me dice que el niño está encantado y corre y camina mejor.

Con Verónica, su hijo y su hija.

En el consultorio de Limber con José, Elena y la guapa Mudita.
Con mis dos guias ecuatorianas, Jaqueline y Chelita, las cuales me llevaron de un sitio a otro para enseñarme cosas que el año pasado no había visto. Les doy las gracias de corazón. Con ellas fui a ver toros, fui a la Basílica, fui a ver iglesias y de compras a Quisapincha.

Con la peruana Zandra Reyes, dueña de Farmaderm Perú, la cual tuvo un bonito detalle conmigo en Perú.

Con Victor Caicedo, un gran chaval que puede ser un buen profesional si se lo propone, y estoy seguro que lo conseguirá.

Con la Chamana de Machala, una gran y buena profesional. Amiga Diana, espero te mejores, cuidate, amiga.

Con la peruana Antonieta Astete, otra buena podóloga que merece mucha mas suerte.

Con la doctora Maria Neira, de Palmira, Colombia, con Antonieta y con la señora Delgado, tres mujeres estupendas. Maria Neira me ha sorprendido en este Seminario, la conozco de otras dos ocasiones en Colombia y es una mujer estupenda, nada de seria como yo pensaba en cuando la he visto en Colombia, es simpática y jaranera. Su marido me pidió la mejor lulada que yo he probado y que.........esta noche no me esperen en mi casa,,,,,jajajaja.
Cuando he llegado de Ecuador tenía un montón de felicitaciones, una de ellas del Doctor Fernando Pifarré con un billete de lotería dentro, al cual le mando un fuerte abrazo y le doy las gracias. Tengo felicitaciones de varios compañeros y compañeras, y hoy he estado hablando con la compañera Argentina Claudia Medina, la cual dice que también quiere ser de mi club de fans y nos felicita las Navidades vestida de Mamá Noel pero caribeña. Yo siempre tengo en mente unas navidades frías, con nieve, pero en biquini nunca, pero claro, en el hemisferio sur y dependiendo a que altura del ecuador, las navidades son bien calientes. Bueno Claudia, gracias por alegrarnos la Navidad con tu felicitación, un abrazo y ya pondré una entrada en mi blog sobre lo que me has preguntado.

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