miércoles, 19 de diciembre de 2012

No todo es facitis cuando duelen los talones. Hallux Valgus y dedo en garra en pacientes diabéticos. Micosis (Tinea Pedis). Sigo con mi viaje a Ecuador y con el Seminario de Quito.

Ha comenzado muy bien la semana. Ayer lunes una cirugía de dedos, hoy onicocriptosis y el viernes tengo una cirugía de antepie a la que vendrá Miguel Angel y Verónica. Hemos tenido varios pacientes para estudios biomecánicos y plantillas. Se está acercando la carrera de San Silvestre que se celebra el día 30 de este mes y parece que muchos de los corredores que van a participar están interesados en hacerse plantillas. Muchos han comprado deportivas nuevas para ese día y les aconsejamos que no las estrenen el día de la carrera, que antes entrenen con ellas y se habitúen a correr con el nuevo calzado.
Ha venido un paciente con un dolor muy fuerte desde hace tiempo en el talón del pie izquierdo. El paciente es un atleta de fuera de la provincia de Salamanca, alguien bastante conocido y que ha sido tratado por varios traumatólogos y por varios podólogos. Le han realizado tratamientos de todo tipo y tiene cuatro pares de plantillas distintos no siendo efectivos ninguno de ellos. Le mandé hacer una Resonancia Magnética y una Gammagrafía. Podéis ver las fotos de la Gammagrafía realizada con Tc 99m.

Al paciente le habían infiltrado en varias ocasiones y le habían diagnosticado de fascitis plantar.

Fijaros bien que en la Gammagrafía la señal del trazador se deposita en el calcáneo y no en partes blandas. La Gammagrafía ósea nos está indicando que algo pasa en el hueso, no en la zona de la fascia, y eso es lo que tenemos que tener en cuenta y realizar un diagnóstico diferencial de todas las patologías.

La diferencia entre un pie y el otro es notable.

El informe de medicina nuclear es concluyente, no hay fascitis y ha sido tratado durante mucho tiempo de una fascitis inexistente. Al realizarle la historia clínica me contó que en uno de los entrenamientos, durante un salto, notó un fuerte dolor en la zona y como un crujido, lo mismo que le ha contado a los demás profesionales, pero a mi no se me ha ocurrido pensar en fascitis sino en una lesión traumática, algo que confirma el informe de la Gammagrafía ósea, el cual pone lo siguiente: Practicada gammagrafía ósea tras la administración de un dosis trazadora de difosfato 99m Tc. se observa depósito patológico del trazador en calcáneo izquierdo compatible con proceso traumático. Tobillo sin hallazgos de interés.
Proceso osteoblástico pos-traumático en calcáneo izquierdo.
Posíblemente el paciente tuvo una fractura de calcáneo que no ha sido tratada corréctamente, o tuvo fracturas trabeculares del calcáneo que se van reproduciendo sistemáticamente. No tengo los resultados de la Resonancia Magnética pero me comenta que en informe había un edema óseo y fracturas trabeculares por lo cual me confirma mas mi diagnóstico.
Tratamiento: antiinflamatorios a grandes dosis, analgésicos para el dolor, nada de deporte, reposo relativo, Traumeel en comprimidos y Arnica a la 9CH, Calcárea Phosphorica y Fluórica o Calcárea compósitum y además, una plantillas completamente distintas a las que traía, con una talonera en cazoleta y con un material grueso y muy amortiguador.

Ayer me llegó a la clínica una mujer diabética con un Hallux Valgus considerable y ulceración en la zona del juanete. Presentaba infección y no le dolía debido a la neuropatía diabética que padecía.

Presentaba en la zona de la ulceración tejido desvitalizado el cual pasé a retirar.

Le he propuesto operarla para evitar males mayores en un futuro y la mujer aceptó mi propuesta por lo cual la voy a operar a finales de Enero. Primeramente intentaremos curarle la úlcera y quitarle la infección. Es bueno hacer sangrar este tipo de heridas y no tener miedo aunque el paciente sea diabético, lo que si hay que tener es cuidado y tenerlo controlado.
Hoy ha venido otro paciente con micosis, en este caso una posible Tinea Pedis intertriginosa. La forma intertriginosa daría una imagen de maceración, fisura y descamación en los pliegues interdigitales, con predominio del cuarto donde se presenta con mas asiduidad; se puede diseminar a la planta y superficiedorsal próxima a los dedos. Presetan olor desagradable.

Predominan el Trichophyton rubrum y el Trichophyton mentagrophytes variedad interdigitale.



El tratamiento de elección es la terbinafina, tanto por vía oral como por vía tópica. El itraconazol también es tratamiento de elección por vía oral, sobre todo cuando se aisla el Trichophyton rubrum.

Además del tratamiento local y tópico, se requiere una higiene exquisita y un buen secado de los pies, preservarlos de la humedad y cambiar diariamente de calzado y calcetines. Es una patología fácil de solucionar en la mayoría de los casos.

Si receto terbinafina o itraconazol por vía oral, como tratamiento tópico le mando amorolfina y casi ninguno se resiste, y digo casi ninguno, lo cual quiere decir que alguno no responde a los tratamientos y me vuelve loco.
Ha venido otra paciente diabética con un dedo en garra y un higroma infectado.

Evacuo la zona del pus y limpio todo lo posible.
Una vez limpia la zona la curo con pomada triantibiótica y mando venir a la paciente a días alternos para tenerla controlada. Igualmente le he propuesto operarla pues creo que es lo mas conveniente y dice que se lo pensará que le parece un poco cara la operación.

Además del tratamiento tópico le he mandado antibiótico por vía oral. Podéis ver que la herida es profunda para el dedo y sigo diciendo, lo mejor es operarlo. Fijaros en la foto anterior el estado digital, está inflamado, totalmente inflamado, puede correr peligro y una vez resulto el problema agudo debemos evitar que vuelva a ulcerarse y la mejor forma es realizarle una artrodesis.
Durante el Seminario, como ya he dicho en otra entrada, realicé varias demostraciones sobre algunas patologías y casos con los podólogos y podólogas inscritos en el mismo. Este caso es el de la compañera Vanesa Lasso a  la cual le hice unas ortesis de silicona y que para otra ocasión la operaré de juanetes y le quitaré el tatuaje que tiene, jejejeje.
El Seminario fue largo, tal vez demasiado largo y con muchos y diversos temas. La mayoría de las veces todo el mundo estaba atento y tomando apuntes como podemos ver en esta foto, pero en ocasiones y sobre todo después de comer..........







..........a algunas les entraba el sopor y se dormían, no aguantaban como podéis ver en la foto de abajo.
Otras no llegaban a dormirse pero se estiraban, como también se puede ver en esta foto, en fin, hubo momentos para todo.
La exposición comercial tuvo gran éxito, y Farmaderm Perú se llevó la palma. En la exposición comercial también figuraba el anagrama de la Asociación Española de Cirugía Podológica y el de Herbitas. Podemos ver en la foto el anagrama de la A.E.C.P.
No todo fue trabajo en esta ocasión en Ecuador. Limber, la familia de Limber y Jaqueline Delgado me llevaron a muchos sitios para que conociera. En esta foto estoy en un lago donde hay truchas, metido en la cordillera andina. Me llevaron a muchos lugares que ya iré poniendo, a Papallacta, a Latacunga, a Ambato, a Pinllo donde he comido la mejor gallina de mi vida y la mas grande; me llevaron a Machachi, etc.
Por fin pude entrar en la Basílica del Boto Nacional y pude subir a la torre, yo solito, pues nadie se atrevió a subir conmigo.
Fui a los toros en varias ocasiones y en todas, el despliegue policial era tremendo, un despliegue de todo tipo de policía, tanto nacional, local como ejército. El ambiente era realmente raro, pero a los antitaurinos no se les ocurrió aparecer por ninguno de los festejos taurinos. Los taurinos organizaron una manifestación a favor de la fiesta de los toros en la Plaza de Toros de Iñaquito y fue multitudinaria; a los pocos días se organizó por parte de los antitaurinos una manifestación para tomar la Plaza de Toros y solo acudieron unas 40 personas, algo totalmente ridículo. Antitaurinos que además piden la legalización total del aborto, algo incomprensible. !Y que les hagan mas caso a estos desgraciados que a los taurinos!, la política de mierda, como siempre, es inconcebible.
En Ambato, donde estoy en la foto de abajo con Limber y con Chelita, se celebró durante dos días un curso de Bioseguridad al cual se apuntó Limber, el cual está hecho todo un experto en Bioseguridad de la Higiene y el Trabajo, a partir de ahora, por supuesto.
Mi entrada anterior ha hecho que muchos me escriban a mi correo personal y que otros realicen comentarios en la misma. He publicado todas las que se podían, pues algunas son algo ofensivas hacia ciertas personas del consejo, sobre todo hacia ciertos presidentes de colegios. A los que me han escrito a mi correo, a algunos les he contestado, a otros, ni siquiera me he molestado en contestarles.
Ahora que todo parece haber terminado me gustaría ver todos esos papeles que de una y otra parte decían que argumentaban, unos la legalidad, y otras la ilegalidad, y el chanchullo que se hizo para hacer que todo pareciese legal.
 

2 comentarios:

Marta dijo...

Madre mía, qué pedazo de artículo. Me va a venir genial. Gracias por las fotos tan detalladas!

Saludos

BERNA dijo...

Gracias Marta.
Bernardino Basas