sábado, 27 de octubre de 2012

Onicomicosis, Fascitis, Revisión de H.V., No todo son micosis.

Ha venido una paciente con una gran onicomicosis en casi todas las uñas. La paciente está inmunodeprimida. El pie derecho lo tiene mucho mas afectado.
El pie izquierdo tiene mucha menos afectación.
A simple vista corresponde a un dermatofito pero no me arriesgo a aventurar un diagnóstico a priori sin realizar un cultivo. Uñas blanquecinas la gran mayoría, despegamiento de la lámina ungueal, lecho afectado y algunas uñas de color mas ennegrecido, como la del tercer dedo del pie derecho.
El tomar muestras de este tipo de uñas es sencillo, nos lo pone mas bien fácil, además, si podemos mandar al laboratorio grandes piezas, mejor que mejor, ellos se encargan de triturar los trozos y es mas aconsejable que mandar trocitos pequeños.
Siempre nos podemos encontrar con alguna sorpresa, como en este caso. No solo la uña estaba afectada, sino que los tejidos blandos circundantes como el lecho y zona periungueal, también están afectados. El lecho era todo serrín, y al retirar para el cultivo toda la parte afectada posible, observamos como iba penetrando a capas mas profundas llegando a salir algo de serosidad.
Las muestras tomadas las mandamos al laboratorio para posterior cultivo.
De nuevo nos han mandado un atleta con una fascitis plantar, en este caso, aguda. El paciente tenía dolores desde hace unos diez días y comentaba que al levantarse de la cama por las mañanas y comenzar a caminar tenía que ir agarrándose pues los dolores eran muy intensos. Los casos agudos de fascitis plantar, normalmente son muy agradecidos y fáciles de solucionar, lo malo es cuando se cronifican.
En un primer momento le he realizado una infiltración. Le realicé anteriormente a la infiltración un estudio biomecánico y lo único que pude ver es que presentaba una gran insuficiencia de apoyo en ambos pies, por lo cual le estoy confeccionando unos soportes plantares.
He realizado una revisión a la paciente que operé hace cuatro meses de Hallux Valgus por MIS y le realicé un Akin y un Reverdin. Se encuentra realmente bien. Las osteotomías están bien y la osificación ha sido muy buena. La congruencia articular bien, lo que no está muy bien es la posición de los sesamoideos.

Ahora pongo un caso de una paciente con onicomisosis tratada por mi hermando con el PintPointe FootLáser de CYNOSURE. La paciente tenía afectadas las uñas de los quintos dedos y había sido tratada anteriormente por nosotros y en dermatología sin resultados positivos. En la seguridad social le prescribieron tratamiento tópico y nosotros uno por vía oral, y en ninguno de los casos se le resolvió el problema. Esperemos que ahora con el Láser consigamos buenos resultados, de no ser así, pasaré al tratamiento con el ác. nítrico.

No todo lo que creemos que es micosis, en este caso, onicomicosis, lo son. Muchas veces el resultado es negativo. Cuando esto sucede, volvemos a realizar la prueba por si es un falso negativo y  realizamos visualización directa por el microscopio. Si estas dos pruebas repetidas siguen siendo negativas, es que no hay hongos.
Hay varias patologías ungueales que nos dan sintomatologías visual muy parecida a las onicomicosis, y no todas las distrofias ungueales son, ni pueden ser consideradas onicomicosis; si así lo hacemos, fallaremos en muchos diagnósticos y tratamientos.
En otros casos, lo que nos parece por ejemplo una cándida, nos llega el resultado y es un Trichophyton rubrum.
En otros casos pensamos que es un dermatofito y resulta que nos llega el resultado de un Fusarium. Con esto quiero decir que un diagnóstico a priori, no nos sirve en la gran mayoría de afecciones ungueales con distrofias semejantes, a confirmar que sea o no sea onicomicosis y el tipo de esta, aunque muchas veces acertemos.


2 comentarios:

Toni Justo dijo...

una pregunta, en las fascitis agudas ¿nunca haces taping? el clasico no el kineso, yo estoy encantado con el, me da unos resultados fantásticos y para disminuir el dolor va fenomenal sobre todo de tratamiento de choque al dolor agudo. Enhorabuena por el blog es muy ilustrativo gracias por esta ventana a tu experiencia.

BERNA dijo...

No es que no lo haga nunca, es que lo hago casi siempre. En una entrada que puse solo sobre fascitis lo ponía. Gracias por leer el blog y por tu comentario. Un saludo
Berna