martes, 25 de septiembre de 2012

Onicomicosis por Fusarium. Fascitis Plantar. Virginia en Argentina.

Llevamos una temporada con una gran cantidad de pacientes con onicomicosis, a los cuales los estamos tratando con el Láser Pin Pointe Foot Láser. De momento no podemos hablar de resultados pues debemos dejar pasar al menos de 3 a 6 meses para comenzar a ver la efectividad que va teniendo. PintPointe Footlaser está distribuido por CYNOSURE. Es un láser único de Nd:YAG multipulsado. La casa que lo fabrica y lo vende garantiza que es el único Láser que ha tratado a mas de 250 pacientes en ensayos clínicos, casi 100.000 tratamientos realizados en todo el mundo sin efectos secundarios. El PinPointe Footlaser resuelve la onicomicosis en 1 solo tratamiento, (UNO SOLO), en dos pases con ajustes predeterminados. Bueno, ahora vamos a ver si esto es cierto pues en ocasiones ya están diciendo que hay que dar dos sesiones y cada sesión amigos míos, cuesta de 350 a 450 euros. Este Láser atraviesa la uña de forma segura, en algunos casos es molesto, en otros casos, ni se nota. La Longitud de onda es de 1064 nanómetros, la Energía del Pulso 200 milijulios, el Ancho de Pulso 100 microsegundos, la Tasa de repetición  30 Hertzios. Clasificación del Láser IIIb.  ¿Qué cuánto cuesta el apartatito?, pues mas de 48.000 euros.

Hoy he tratado con el PintPonite Footlaser a un paciente con onicomicosis por Fusarium sp., un hongo rarísimo que en pocas ocasiones afecta a las personas. A diferencia de los dermatofitos y levaduras, este grupo de mohos filamentosos dista de ser homogéneo y comprende especies pertenecientes a familias muy numerosas y distintas. La primera dificultad consiste en su identificación, que se basa principalmente en sus características morfológicas, a menudo, con diferencias muy sutiles entre éstos. La otra dificultad es en relación al papel patógeno real de estos hongos que, en su mayoría, son reconocidos saprófitos, que se encuentran en la piel sana, en el suelo y en el ambiente de los laboratorios. Aunque en muchos casos parecen desarrollarse en uñas previamente dañadas por traumatismos previos o desvitalizadas por causas circulatorias o enfermedades subyacentes, en muchos otros casos, afectan a personas jóvenes y a uñas intactas. En vista de todas estas incertidumbres, se hace indispensable establecer la importancia de estos mohos como agentes etiológicos de onicomicosis, la presentación clínica, los criterios diagnósticos que deben asumirse para establecer adecuadamente su rol patógeno en las uñas y por supuesto, las medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento de estos procesos.
La lista de mohos que ocasionalmente han sido aislados en uñas es bastante larga, pero las especies de mohos que regularmente son identificados como causantes de onicomicosis, incluyen pocas especies como Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp, Fusarium sp, Acremonium sp, Scytalidium sp y Onychocola canadiensis. Cada vez se involucran más especies nuevas causantes de onicomicosis como el Arachnomyces kanei, recientemente descrito en Canadá, proveniente de uñas patológicas.
Fusarium: Posee una amplia distribución aunque su hábitat principal es geófilo. Se ha llegado a encontrar en cavernas junto con Histoplasma. Son hongos filamentosos hialinos, las colonias son de color amarillento, nunca verdoso. La forma de conidiogénesis es en pincel y recuerda al Penicillium. Las fiálides bien formadas, en forma de botella, los conidios presentan anélidos. Los estados teleomorfos son varios incluyendo a los géneros Microascus y Chaetomium. El S. brevicaulis es uno de los mohos más frecuentes causantes de onicomicosis a nivel de Europa, EE.UU y Canadá, raramente se aísla en lesiones cutáneas. Su morfología tanto macro como microscópica hace fácil su identificación. Existen numerosos trabajos de pruebas de sensibilidad in vitro a diferentes antifúngicos contra S. brevicalis, demostrándose que el itraconazol y la terbinafina fueron los más efectivos. Sin embargo, la terapia combinada (oral y tópica) resulta ser más apropiada.
Clínica
La presentación clínica de estas onicomicosis ocasionadas por mohos es a menudo inespecífica y resulta indistinguible de la ocasionada por dermatofitos. En casi todos los estudios revisados, involucra a los dedos de los pies y entre estos al hallux, pero también se han descrito en uñas de manos. Las formas predominantes corresponden a las de tipo onicolisis subungueal distal y lateral  y, en menor medida, a la forma blanca superficial o leuconiquia. Sin embargo, cabe relacionar la infección producida por algunos mohos con determinadas formas clínicas. Las especies de Scytalidium suelen inducir una onicodistrofia parecida a la de dermatofitos y pueden encontrarse en la piel adyacente ocasionando una tinea pedis concomitante. También, se ha descrito con esta especie, debido a la coloración oscura de este contaminante, la llamada melanoniquia fúngica, caracterizada por estriaciones longitudinales oscuras, descritas por Perrin y Baran, en relación al T. rubrum, pero que se puede observar con este moho. Las especies de Acremonium, Fusarium y algunos Aspergillus suelen dar la forma blanca superficial. Según Tosti, la forma de presentación clínica en la mayoría de las onicomicosis causadas por mohos, entre ellos, el S. brevicaulis, Fusarium y Aspergillus afectan la parte proximal de las uñas y además se adiciona la inflamación del pliegue periunguea. A pesar de que los agentes etiológicos se parecen a los de nuestro trabajo (Aspergillus y Fusarium), la manifestación clínica de la onicomicosis es muy similar a la producida por los dermatofitos, nunca con perionixis.
Siempre, antes sospecha de posible onicomicosis realizamos una toma de muestras y la mandamos al laboratorio para que nos hagan un cultivo y un estudio patológico directo con microscopio. En el caso que presento y cuento, dio como resultado ser una uña afectada por Fusrium, un moho pocas veces patógeno en humanos pero que causa onicomicosis tipo leuconiquia, normalmente en los laterales de las uñas con inflamación de tejidos blandos. Es difícil de tratar. Al paciente que estamos tratando con el Láser PinPointe lo estaban tratando desde hace varios meses con antimicóticos por vía oral y tópica sin resultados. Ya había toma terbinafina e itraconazol.

Antes de la aplicación del Láser eliminamos todo lo que podemos la zona de la uña afectada por la micosis.

Una vez hemos dejado la zona lo mas sana posible comenzamos la aplicación del Láser PinPointe en barridos pulsátiles suaves, para pasar a realizar un segundo barrido con dosis mas fuertes.
Normalmente es poco molesto pero el segundo barrido a máxima potencia duele un poco y a veces, el paciente se queja de dolor.
Últimamente estamos teniendo muchos casos de onicomicosis, pero de onicomicosis cuyo patógeno no son los típicos dermatofitos. Ya pondré en otras entradas otros casos curiosos y a medida que nos lleguen mas pacientes iré poniendo los casos. Esta semana por lo menos tenemos citados a 12 pacientes para tratarlos con el láser. Creo que de momento, el podólogo que mas experiencia tiene en la aplicación de este tipo de tratamiento con el láser PinPointe Foot Láser es Julio López Morales, uno de los pioneros en la aplicación de esta terapia en España para onicomicosis, el cual dará una ponencia sobre ello en el Congreso Nacional de Podología de Valladolid.

Me ha llegado un paciente de Sevilla con una fascitis plantar de larga evolución, lleva con ella mas de año y medio. Le han realizado cinco pares de plantillas diferente podólogos en Sevilla y en una ortopedia. Le han realizado terapia física, le han aplicado la punción seca y la EPI. Venía con toda la intención de operarse con el TOPAZ, pero preguntándole por todo, resulta que nunca le habían infiltrado.



No estoy muy convencido, y así se lo dije, que la infiltración le resuelva el problema según el cuadro que presenta después de mas de año y medio de evolución (las infiltraciones van muy bien en casos agudos), pero pienso que antes que operar, aunque sea con el TOPAZ, había que intentarlo.
Le realicé la infiltración y lo he citado dentro de 15 días. Si responde a esta infiltración bien, en otro caso realizaré una segunda infiltración y si no responde, entonces hemos quedado en operar, no quiero infiltrarle por tercera vez.

Bueno, Virginia ya se encuentra impartiendo ponencias en Argentina desde el día 20 de Septiembre. Ha estado en Salta, en la Universidad Nacional, en a Facultad de Ciencias de la Salud, Cátedra de Antatomía y Fisiología, tecnicatura en Podología. En ella se han celebrado las 2das. Jornadas Iberoamericanas de Podología. El día 21 a disertado sobre el Papel del Podólogo ante un Linfedema en el Pie. Historia Clínica Podológica y Métodos de Estudio. Soportes plantares e interdigitales para distintas patologías. Diferentes tipos de materiales. Así mismo ha hablado sobre la cirugía ungueal y dérmica.
El Día 21 su disertación era sobre Cirugía Digital.
Posteriormente, Virginia ha viajado a Buenos Aires para disertar en la Asociación Argenina de Podólogos, donde se ha encontrado con Marta Tignanelli, Mónica Barros y Saldarini, Adriana Mac.Donnell, Pedro Gatti, el Presidente, etc. En Estas fotos Virginia y su marido en una cena con los de la Asociación.
Virginia es una gran embajadora de la Podoldogía y la promociona sin lugar a dudas aunque se le pongan los peros que se le pongan.
Otro gran embajador de la Podología fue José Valero Salas y casi nadie se lo ha reconocido.



Bueno, corto el rollo y me voy a la cama que mañana madrugo para operar a una señora, me espera un buen día y una buena semana, la cual es un poco larga por lo que tenemos programado. Hoy han salido dos nuevas intervenciones fuertes, una de Juanetes y dedos en garra y la otra de alargamiento de tendón de Aquiles.



2 comentarios:

L.G. dijo...

¿cuánto dices que cuesta el aparatito del láser y cuánto cada sesión?, me parece una pasada.
L.G.

Fernando Pifarré (Lleida) dijo...

Hola Berna;


Tengo documentado un solo caso de fusarium. Ya hace tiempo, pero recuerdo que consulté diversa bibliografia y me llamó la atención que un medio donde se encuentra mucho este hongo es en el cesped. A mi me funciono pausa pulsátil de itraconazol.

Respecto al láser, el Dr. Zalacain de la UB, en las últimas jornadas catalanas, me dijo que debido al coste hay que mancomunarse varios podólogos para comprar el aparato. También recuerdo que me dijo que está haciendo estudios de diseño de nuevos aparatos y que los resultados de su investigación son muy buenos.