domingo, 1 de abril de 2012

Extirpación de cabeza metatarsal a pie artrítico. "Decapitación metatarsal".

El caso que pondo hoy Domingo es el de la operación que hice el pasado Viernes día 30 de Marzo. Operé a una mujer con gran artritis, mucha inflamación articular a la cual ya había operado del otro pie hace tres años del segundo y tercer radios.

En esta ocasión solo le operé del tercer radio por motivos muy precisos, aunque necesitase una operación de todo el antepié. La paciente es artrítica como ya he comentado, tiene 83 años y una degeneración muy grande de todos los tejidos, piel, fascia, cápsula articular, cartílago y huesos. Tiene gran osteoporosis y mucho edema. En la planta del pie, a nivel de la cabeza del tercer metarsiano presentaba una gran sobrecarga. Cuando vino por primera vez a mi clínica tenía una úlcera a ese mismo nivel con exposición ósea. La traté como osteomielitis aunque no había evidencia de infección, pero cuando el hueso está expuesto, siempre hay que tratar al paciente como osteomielitis, como si tuviese infección en el hueso. Logré cerrarle la úlcera mas o menos a los seis meses. Le hice soportes plantares provisionales y luego unos definitivos que le vinieron muy bien.


La artritis fue progresando y los dedos y metatarsianos cada vez se iban deformando mas. Como podéis ver en la foto anterior, en la radiografia que estoy indicando con el dedo, el tercer metatarsina es el mas largo de todos por lo cual, tenía gran sobrecarga y era donde se ulceraba la planta. El tercer dedo se había luxado totalmente en su articulación metatarsofalángica y la cabeza del tercer metatarsiano soportaba todo el sobrepeso de antepie.

Aunque la úlcera se cerró, la zona volvió a dolerle al cabo de un año y se volvió a abrir. Le realicé otros soportes plantares y se volvió a cerrar, así estuvo sin dolores otro año mas, pero hace unos tres meses regresó con una nueva zona preulcerosa debido a la luxación de la articulación metatarsofalángica. Le propuse la intervención quirúrgica con la única finalidad de quitarle la presión en la zona y bajar el tercer dedo supraductus el cual le dolía en la articulación interfalángica proximal, lo cual aceptó. Le comenté que le iba a quitar la cabeza del metatarsiano, hacerle tenoplastias, capsulotomía, y nada mas. Podéis ver en la foto de la vista plantar como solo se ven el primer dedo, segundo, cuarto y quinto. El tercer dedo está supraductus y no se ve plantarmente.
Vistra frontal del pie.

Anestesié la zona, solo anestesia local sin sedación.


A la intervención acudieron varias personas, el quirófano estuvo muy concurrido, entre los presentes estaban Jorge Buch, que en esta ocasión se lavó conmigo y me ayudó en la cirugía. Estuvo también en la operación Ana, mi hermano Antonio que fue el que hizo como siempre las buenas fotos y varios mas. En la foto de la izquierda, Jorge y yo lavándonos las manos.

Pintado del pie.

Realizando la isquemia.

Pie exangüe y listo para operar.

Incisión.

Realizo disección por planos.

La paciente tenía mucho panículo adiposo dorsalmente, mientras que plantarmente solo tenía piel y hueso.

"Clampando" un vaso el cual posteriormente lo electrodesecamos con el bisturí eléctrico.

Sigo disecando por planos hasta que llego al tendón extensor.


Libero todos los tejidos del tendón.

Localizo el espacio articular, algo no tan fácil cuando la articulación metatarsofalángica está totalmente luxada, la cabeza del metatarsiano y este medializado y la base la falange montada encima de la cabeza metatarsal y lateralizada.


Realizo tenotomía de los tendones extensores, del extensor largo y del extensor corto, así como capsulotomía dorsal.



Exposición del espacio articular.



Con el bisturí eléctrico coagulo todos los vasos posibles para no tener posteriormente hematoma que dificulte el post operatorio.


Con el elevador de McGlammry elevo la cabeza metatarsal y la libero de lo tejidos plantares.

Con la sierra sagital realizo la osteotomía para "decapitar" al metatarsiano y realizar la resección de la cabeza del mismo.


Cortando el metatarsiano a nivel del cuello anatómico. El meta es mas largo que el resto de los metas. Posiblemente con el tiempo pueda haber una sobrecarga del segundo metatarsiano pero tampoco es muy probable pues la paciente supina mucho y en tal caso, el tercero asumiría la sobrecarga, pero como es mas corto, no creo que nos de problemas, por eso ha sido el planteamiento de esta intervención.

En las radiografías podéis ver como el ángulo intermetatarsal de cuanto y quinto radios es muy grande, podéis ver la longitud de los metatarsianos segundo y tercero con respecto al cuarto, y podéis ver que la paciente ya estaba operada de juanete y presentaba insuficiencia de primer radio.
Atrapando la cabeza metatarsal después de realizada la osteotomía.



Podéis ver la morfología de la cabeza del metatarsiano una vez que la he extirpado. Es una cabeza totalmente amorfa, desestructurada, sin cartílago articular, osteoporósica, artrítica y artrósica.

Fijaros en la vista frontal del pie después de realizar la operación y fijaros en la misma foto prequirúrgica que está en la quinta posición de las que pongo en esta página.


Remodelo la parte distal del metatarsiano que ha quedado después de la extirpación de la cabeza del meta.

Suturo por planos intentando cerrar todo para que no queden huecos que nos formen acúmulo de sangre y el consiguiente hematoma.

Sutura de los tendones.

Sutura intradérmica.

Sutura de piel


Vendaje semicompresivo con velban y venda de crepé.

Cuando quité la isquemia el dedo operado tardó un poquito en recuperar la circulación y tuvo un periodo de isquimia recuperacional un tano largo, pero la circulación se reestableció sin problemas. Durante la operación la paciente tuvo dolores difusos en la pierna, nos comentaba que le dolía mucho la ingle, luego le dolía la pantorrilla, le dolía la planta del pie y el tobillo. Creemos que eran dolores posicionales y tensionales pues no  encontramos causa alguna. Cuadno le operé el otro pie tuve a la paciente una temporada con heparina, en esta ocasión no, la he mandado caminar desde el primer día. En la anterior operación la operé de los dos radios centrales, dos dedos y el juanete, la mandé reposo. Los huesos de la paciente son como el cristal, se deshacen solo con mirarlos.
Desde el Viernes a hoy Domingo la paciente no ha tenido dolores de ningún tipo.
Ayer toreé, no estuve mal, pero tampoco quedé muy conforme con mi actuación. Los animales fueron astifinos y plantearon dificultades, sobre todo el segundo. Al picador acudieron con clase y desde lejos, galopando. Para la muleta se dejaron, a medias pues la segunda se orientó muy pronto y planteó muchas complicaciones. Pegué buenas series, buenos muletazos, pero no redondeé. Cuando fui a entrar a matar, casi me lleva por delante. En la segunda faena me dio un pitonazo con el cuerno izquierdo en todo el testículo. Hoy estoy reventado, como si me hubiesen pegado una paliza, pero a gusto y contento. Me ha servido mucho para empresas mayores.
Ya pondré las fotos toreando cuando me las mande Kike.

2 comentarios:

Raquel dijo...

Me ha gustado mucho lo detallada que está la entrada. Muy muy didáctica e interesante.

Gracias

Emiliano dijo...

Basas, muy buena entrada, tienes un gran blog, todo un compendio de podología. Como todo, es discrepable, hay muchas cosas discutibles pero es que todo es discutible incluso es discutible la onión cotraria que discute. K. Kirby es una teoría totalmente discutible pero no por ello deja de ser cierta y bien justificada. Sigue así compañero.
Emiliano