miércoles, 29 de diciembre de 2010

Fosfato tricálcico. Intervención de una catástrofe traumatológica. Pseudoartrosis yatrogénica y que Dios nos ayude.

Ayer operé a la paciente malagueña que me mandó el compañero de Marbella Iván Cristal, al que le doy las gracias, lo mismo que a la paciente, por haber confiado en mi para intentar solucionar este gran problema que presentaba la paciente, la cual había sido operada dos veces. Le realizaron en la primera intervención Austin Akin bien hecho y sin problema, pero en segundo, tercero y cuarto metatarsianos, le realizaron osteotomías por M.I.S. con muy malos resultados, tan malos que se le produjo una no unión y la consiguiente pseudoartrosis, la cual le producía fuertes dolores que le hicieron operarse por segunda vez. En la segunda intervención le realizaron una "cruentación" y nunca mejor dicho de las zonas pseudoartrósicas, con infiltración de células mesenquimales, con pero resultado que en la primera intervención. En el cuarto radio remodelaron, si se puede llamar así, la cabeza del cuarto metatarsiano y no sé que hicieron en la base de la falange, la cual me encontré casi sin cartílago.
La intervención que le propuse a la paciente iba encaminada a la remota posibilidad de que se volviese a formar hueso en la zona afectada, refrescando todos los fragmentos óseos y dolocando injertos de fosfato tricálcico, así como la colocación del cuarto dedo en la posición mas anatómica y biomecánicamente posible. En la primera foto podéis ver el estado en el que se encontraba el pie, algo harto difícil de solucionar. La paciente presentaba en el dorso del pie, a nivel del tercer metatarsiano, la piel totalmente atrofiada, delgada, muy fina y de un color blanquecino (amelanótica), como si tuviese algo de vitíligo, y ello desde que en la zona le infiltraron células mesenquimales. Es como si le hubiesen infiltrado superficialmente corticoides repetidas veces.
Foto preoperatoria del pie para ver sobre todo la evolución del cuarto dedo.


Lavado quirúrgico.





Realizando la isquemia.


Comenzando la intervención. Miguel Angel Agudo y yo manos a la obra. Rocío Marcos se encargó de realizar las fotos, algunas de las cuales no le quedaron mal, ¿verdad Rocío?.





Incisión en dorso de la articulación metatarsofalángica del segundo radio.






Con el bisturí eléctrico cautelizando los pequeños vasos.







Disección, como se puede pues no había planos. Después del tejido celular subcutáneo, no había nada mas que fibrosis y mas fibrosis.








Se apreciaba un tendón extensor totalmente pegado al tejido de fibrocartílago, afuncional y extremadamente delgado.









Liberé el tendón todo lo que pude.






















Limpieza y liberación de todas las adherencias y del fibrocartílago para poder abrir la psudoartrosis.












Con el McGlamnry liberamos la zona plantar de la parte proximal del meta.












Así como de la parte distal del fragmento de la cabeza del metatarsiano.














Con una aguja K realizamos agujeros en todos los fragmentos una vez limpios del fibrocartílago, para que se forme una posible neovascularización y se pueda regenerar hueso.













Entre ambos fragmentos dejamos el hueco suficiente de hueso "sano", para poder rellenarlo de fosfato tricálcico.













Introducimos los trozos de fosfato tricálcico que mezclados con el suero sanguíneo del paciente, la sangre y el suero fisiológico forman una amalgama que solidifica y apelmaza, introduciéndose en los agujeros realizados en el hueso y formando como un cemento.













Suturamos como podemos pues no hay planos anatómicos y cubrimos toda la zona con tejido mas o menos limpio y sano.




























En esta zona podemos ver la zona de piel en el dorso del tercer metatarsiano afectada por la atrofia causaza a raiz de la infiltración de células mesenquimales.














Posteriormente realizamos insción en la zona de la articulación del cuarto meta. con el dedo.














En esta ocasión no había tanta fibrosis y el tendón estaba sano pero muy acortado.














Realicé una tenotomía del extensor y capsulotomía dorsal con liberación de los supuestos ligamentos que no eran nada mas que adherencias y fibrosis. Logré corregir la posición del dedo, el cual bajó considerablemente.














Por la misma incisión y para no traumatizar mas la zona de piel del tercer metatarsiano, accedo lateralmente a este y me encuentro con el mismo panorama que en el segundo metatarsiano, por lo cual procedo a realizar la misma intervención descrita con anterioridad.

























































































































































Después de la sutura pongo unas tiras de aproximación.














Y vendaje semicompresivo. Tuve un pequeño susto, el cuarto dedo permaneció isquémico durante bastante tiempo, mas del que debería, y tuvimos que bajar la pierna del paciente y masajearla hasta que poco a poco fue recobrando la coloración normal. En la foto se puede apreciar como el cuarto dedo permanece blanco.








































11 comentarios:

Quiros dijo...

Buen trabajo Bernardino, espero que el resultado final sea éxitoso.
Feliz Año Nuevo

BERNA dijo...

Muchas gracias Lorenzo y lo mismo te deseo. Feliz Año Nuevo
Berna

Anónimo dijo...

BASAS, QUE PASA, ¿TU NO COMENTAS NADA SOBRE LA ILEGALIDAD DE TU AMIGA VIRGINIA? ULTIMAMENTE ESTAS MUY CALLADO Y NO EMITES OPINIONES SOBRE LA INJUSTA SITUACIÓN Y LA ILEGALIDAD DEL CONSEJO GENERAL DEL COLEGIO DE PODÓLOGOS.

Anónimo dijo...

Buenisima intervención, me gustaría ver las radiografías post. Y al mes.
Enhorabuena y feliz año que sigas enseñándonos.
Dionisio Martos

FRANCISCO J MONTERRUBIO dijo...

UNA ENTRADA EXTRAORDINARIA, ESPERO QUE LOS RESULTADOS SEAN BUENOS, TE LO MERECES. DEBERÍAS DE PUBLICAR TODO LO QUE PONES EN EL BLOG, MERECE LA PENA. YO TENGO UNA A UNA IMPRESAS TODAS LAS ENTRADAS DESDE EL PRINCIPIO. QUE TENGÁIS UN FELIZ 2011
FRANCISCO J MONTERRUBIO

María Isidoro dijo...

Tus dos últimas entradas son muy buenas, nos enseñas un montón, cosas que son interesantes. Gracias por mostrarnos lo que haces y molestarte en publicar todo lo que haces. Yo aprendo un montón aunque hay cosas que están muy lejos de mi alcance pero que espero realizar algún día.
María Isidoro

Anónimo dijo...

Parece que es otro de tus inventos, el inigualable, el magnífico, el super podólogo que todo lo sabe y todo lo resuelve. Que sepas que no eres ni el primero ni el único que hace eso y el fosfato tricálcico lo utilizan muchos compañeros, que lo sepas.

BERNA dijo...

No lo entiendo, de verdad que no lo entiendo. Anónimo, no te entiendo, yo nunca he dicho en mi entrada que esta intervención la haya inventado yo, nunca he dicho que soy pionero en utilizar esta técnica ni el primero en utilizar el fosfato tricálcico para la regeneración ósea, nunca he dicho que yo sea un super podólogo y nunca he dicho que lo sé todo y todo lo resuelvo (ya quisiera yo). Tan solo muestro al personal no podológico, lo que hacemos los podólogos, tan solo enseño al que lo quiera ver, lo que yo hago, lo que me sale mal y lo que me sale bien. !Qué ganas de tocar las narices tenéis!, de verdad que a algunos no os entiendo.
Muchas gracias a María Isidoro.

BERNA dijo...

Dionisio, perdona, muchas gracias a ti también y a F. Monterrubio.
Berna

Fernando Gil dijo...

Hola Bernar, enhorabuena por la intervención, espero que tengais un buen resultado quirúrgico, espero que muestres las Rx post para ver los resultados. Un fuerte abrazo Feliz año

Tonny Mc.Lober dijo...

Una intervención estupenda. Te deseo éxito en ella, ya contarás. Esperamos noticias desde Atlanta. Tonny Mc.Lober